Studie ACCOMPLISH


ACCOMPLISH study

In the ACCOMPLISH study, a high percentage of pati ents with hypertensi on and cardi ovascular or renal damage re ached blo od pressure target values with a therapy combining an ACE inhibitor and a calci um channel blocker (CBB), which reflected in a lower incidence of both fatal and non‑fatal cardi ovascular events. The results of the study support the use of combinati on ACE inhibitor and CBB therapy in initi al tre atment in high‑risk pati ents with hypertensi on.

Key words:
combinati on therapy of hypertensi on –  ACE inhibitors –  calci um channel blockers


Autoři: J. Špác
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2008, 10(4): 153-155

Souhrn

Ve studii ACCOMPLISH dosáhlo vysoké procento nemocných s hypertenzí a kardi ovaskulárním nebo renálním poškozením cílových hodnot krevního tlaku s po užitím kombinační léčby ACE inhibitoru a blokátorů kalci ových kanálů (BKK), které se odrazilo ve snížení výskytu fatálních i nefatálních kardi ovaskulárních příhod. Výsledky studi e podporují po užití kombinační léčby ACE inhibitorem a BKK při zahájení léčby u vysoce rizikových nemocných s hypertenzí.

Klíčová slova:
kombinační léčba hypertenze –  ACE inhibitory –  blokátory kalci ového kanálu

Úvod

V posledních letech je léčba kombinací antihypertenziv jedním z propagovaných přístupů s cílem zlepšit úroveň a kvalitu kontroly hypertenze v populaci. Kombinační léčba se snaží překonat nedostatečný hypotenzní účinek monoterapi e a výskyt vedlejších účinků, které se objevují při po užití vyšších dávek jedné antihypertenzní látky při snaze prohlo ubit hypotenzní účinek. Příčino u zvýšeného krevního tlaku moho u být mnohočetné presorické mechanizmy, a proto také lepšího účinku dosáhneme po užitím inhibitorů s různým mechanizmem, které ovlivňují více presorických mechanizmů so uběžně. Kombinace nižších dávek dvo u rozdílných látek snižuje riziko na dávce závislých vedlejších účinků a také tím dochází ke zlepšení compli ance nemocných o 24– 26 % [1]. Dosud doporučovaný postup léčby hypertenze spočíval v zahájení monoterapi e a při neúspěchu léčby se přistupovalo ke kombinační terapii, kde jedním z léků má být di uretikum. Studi e ACCOMPLISH testovala zahájení léčby kombinační terapi í v jedné tabletce a zko ušela hodnocení kombinace ACE inhibitoru (benazeprilu) + di uretika (hydrochlorthi azidu) oproti ACE inhibitoru (benazeprilu) s blokátorem kalci ových kanálů (BKK) amlodipinem.

Uspořádání studi e

ACCOMPLISH (Avo iding Cardi ovascular Events in Combinati on Therapy in Pati ents Living with Systolic Hypertensi on) je první studi e srovnávající účinek dvo u typů antihypertenzní kombinace na fatální a nefatální kardi ovaskulární příhody u nemocných s kardi ovaskulárním nebo ledvinným poškozením [3]. Probíhala ve Spojených státech a ve Skandinávii a hodnotila osud 11 462 nemocných ve věku nad 55 let a se systolickým krevním tlakem > 160 mmHg na so učasné antihypertenzní léčbě s přítomností kardi ovaskulárního nebo renálního onemocnění. Při vstupu do studi e bylo více než 70 % léčeno více než dvěma antihypertenzivy, 60 % mělo di abetes mellitus, 20 % snížené ledvinné funkce, 67 % mělo hypolipidemicko u léčbu, 63 % mělo anti agregační terapii, průměrný věk byl 68 let, 40 % nemocných bylo nad 70 let a nejstarší nemocný měl 98 let. I přes tuto léčbu mělo na začátku studi e jen 37,5 % nemocných krevní tlak < 140/ 90. Nemocní na začátku studi e přerušili medikaci a ihned byli randomizováni do skupiny s kombinační léčbo u ACE inhibitorem benazeprilem + hydrochlorthi azidem, nebo v kombinaci BKK amlodipinu plus ACE inhibitoru benazeprilu, dávky byly titrovány postupně v průběhu měsíců (obr. 1). Primárním sledovaným parametrem byla kardi ovaskulární mortalita a morbidita definovaná jako kardi ovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nefatální mozková příhoda, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, revaskularizační výkon myokardu, resuscitace pro náhlo u smrt.

Schéma uspořádání studie ACCOMPLISH [3].
Obr. 1. Schéma uspořádání studie ACCOMPLISH [3].

Výsledky studi e

Za 36 měsíců se krevní tlak podstatně snížil (obr. 2), u více než 75 % nemocných v obo u skupinách bylo dosaženo hodnot < 140/ 90 mmHg (nebyly rozdíly mezi oběma sledovanými skupinami), a z toho 50 % nemocných po užívalo jen jednu tabletu kombinační léčby. Zvýšilo se také procento nemocných s dosaženo u kompenzací TKs < 140/ 90, která dosahovala 78,5 %, respektive 81,7 % ve skupině ACE inhibitor/ BKK.

Hodnoty TKs ve studii ACCOMPLISH [3].
Obr. 2. Hodnoty TKs ve studii ACCOMPLISH [3].

Kaplan Meierova křivka pro hlavní sledovaný ukazatel ve studii ACCOMPLISH [3].
Obr. 3. Kaplan Meierova křivka pro hlavní sledovaný ukazatel ve studii ACCOMPLISH [3].

Po 36 měsících sledování se celkem vyskytly sledované primární parametry u 1 176 nemocných a studi e byla předčasně ukončena. Výsledky studi e byly předneseny na sjezdu American College of Cardi ology v březnu 2008 a nebyly dosud publikovány. Kombinace amlodipinu a benazeprilu snížila kardi ovaskulární morbiditu a mortalitu podle uvedené definice o 20 % ve srovnání se skupino u léčeno u benazeprilem a hydrochlorthi azidem [4]. Příznivý účinek léčby kombinací ACE inhibitoru a BKK amlodipinem byl pozorovatelný u všech sledovaných ukazatelů –  ve výskytu nefatálního infarktu myokardu, nefatální cévní mozkové příhody, nutnosti revaskularizace. Při kombinaci tzv. „tvrdých“ parametrů, jako je smrt + nefatální IM + nefatální CMP, potom snížení dosahovalo statistické významnosti (tab. 1).

Tab. 1. ACCOMPLISH: Primární a sekundární sledované parametry [3].
ACCOMPLISH: Primární a sekundární sledované parametry [3].

Při po užití kombinace ACE inhibitorů a BKK se projevuje aditivní antihypertenzní účinek obo u látek, který je dosahován několika mechanizmy [2]. Obě lékové skupiny snižují krevní tlak vyvoláním vazodilatace a nepřímým natri uretickým účinkem, ale mechanizmy, kterými je toto způsobeno, jso u odlišné a vzájemně se doplňují. Zatímco ACE inhibitory jso u účinné u nemocných s vyšší hladino u reninu, BKK jso u účinnější u nemocných s nízko u hladino u reninu, a proto jejich kombinace pokrývá široké spektrum nemocných s hypertenzí. ACE inhibitory oslabují stimulační vliv BKK na renin‑angi otenzinogenový a sympatický nervový systém.

Důkazy o příznivém působení kombinační léčby ACE inhibitory + BKK potvrzuje také subanalýza studi e EVROPA přednesená na Evropském kardi ologickém sjezdu v roce 2008, která ukázala, že kombinace perindoprilu a BKK snižuje výskyt hlavních sledovaných kardi ovaskulárních ukazatelů (úmrtí, nefatální infarkt myokardu, resuscitace pro srdeční zástavu) na 4,89 % oproti 6,58 % při monoterapii ACE inhibitorem, resp. 7,45 % při monoterapii BKK [6].

Závěr

Studi e ACCOMPLISH ukázala, že po užití BKK je příznivější u rizikových nemocných ve srovnání s po užitím nízké dávky hydrochlorthi azidu při kombinaci s ACE inhibitorem. Zda lze tyto výsledky s po užitím nízkých dávek di uretika hydrochlorthi azidu aplikovat na jiné typy di uretik jako indapamid, chlorthalidon, které mají výhodnější vlastnosti než hydrochlorthi azid, je otázko u diskuze. Studi e ukázala, že nestačí jen snižovat tlak, ale je důležité, jak a čím ho snižujeme. Důležitá je i dynamika snížení krevního tlaku, která je pravděpodobně u BKK výhodnější než u di uretik. Pokud se tyto výsledky potvrdí i v dalších studi ích, moho u změnit naše doporučení pro léčbu hypertenze.

Doručeno do redakce 29. 10. 2008

Přijato k otištění po recenzi 30. 10. 2008

doc. MUDr. Jiří Špác, CSc.

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

jiri.spac@fnusa.cz


Zdroje

1. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S et al. Fixed- Dose Combinati ons Improve Medicati on Compli ance: A Meta‑Analysis. The American Jo urnal of Medicine 2007; 120: 713– 719.

2. Kaplan NM. Low‑dose combinati on therapy: the rati onalizati on for an ACE inhibitor and a calci um channel blocker in higher risk pati ents. Am J Hypertens 2001; 14: 8S– 11S.

3. Jamerson KA et al. ACCOMPLISH (Avo iding Cardi ovascular Events in Combinati on Therapy in Pati ents Living with Systolic Hypertensi on). Am J Hypertens 2003; 16 (part 2): 193A.

4. Jamerson KA on behalf of the ACCOMPLISH investigators. Avo iding cardi ovascular events in combinati on therapy in pati ents living with systolic hypertensi on. American College of Cardi ology Sci entific Sessi ons. March 31, 2008; Chicago, IL.

5. Bertrand M, Sever P. Synergistic effect of perindopril and calci um channel blockers in preventi on of cardi ac events and de ath in coronary artery dise ase pati ents –  analysis from the EUROPA study. Clinical Tri al Update II. [http://www.es­cardi o.org/congresses/esc2008/congress– reports/Pages/3267– 3268– bertrand- sever.aspx].

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se