Abdominal obesity –  an epidemic of the 21st century


Abdominal obesity –  an epidemic of the 21st century

Abdominal obesity is a result of the ectopic fat depositi on in the visceral regi on associ ated with severe metabolic consequences. It is a requirement (in an older definiti on, a component) in the di agnosis of metabolic syndrome, the major risk factor of cardi ovascular mortality. Abdominal (central, andro id) obesity can e asily be identifi ed from waist circumfe­rence me asurement and sho uld not be overlo oked as it indicates significant metabolic abnormaliti es and the need for tre atment

Key words:
abdominal obesity –  metabolic syndrome –  insulin resistance


Autoři: P. Sucharda
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2008, 10(4): 165-167

Souhrn

Abdominální obezita je výrazem ektopického ukládání tuku ve viscerální oblasti se závažnými metabolickými dopady. Je podmínko u (podle starších definic so učástí) di agnózy metabolického syndromu, nejvýznamnějšího rizikového faktoru kardi ovaskulární úmrtnosti. Rozpoznání abdominální (centrální, andro idní) obezity měřením obvodu pasu je velmi jednoduché a nemělo by být opomíjeno, protože upozorňuje na významné metabolické odchylky a potřebu jejich léčby.

Klíčová slova:
abdominální obezita –  metabolický syndrom –  inzulinorezistence


Někteří američtí epidemi ologové so udí, že generace, která se rodí v so učasnosti, by mohla být první, která se nedožije ani průměrného věku svých rodičů. Příčino u jejich obav je sto upající mortalita na onemocnění spojená s obezito u. Ta již nyní zkracuje průměrné dožití celé populace až o tři čtvrtě roku, ale tento dopad může sto upno ut na dva až pět let [1]. I když tyto chmurné vyhlídky ohledně průměrné délky života nesdílejí všichni, negativní vliv obezity zpochybňován není [2]. Světovo u zdravotnicko u organizací je obezita hodnocena jako pátý až šestý největší zdravotní problém lidstva (o tuto příčku se dělí s ko uřením tabáku) [3] a alarmující je, že se zatím nedaří ani zpomalit nárůst obézních [4]. Varovná je také skutečnost, že sto upá podíl osob s nadváho u a obezito u, které svoji váhu nevnímají jako nadměrno u. Médi a provázejí články o obezitě obrázky těžce obézních, což spolu se zvyšující se frekvencí mírně zvýšené tělesné hmotnosti vede k „normalizaci“ nadváhy [5]. Jistě, nadváha může být jen kvantitativní odchylko u, nepodstatno u pro zdravotní stav jedince, ale může také znamenat významné riziko vážných, celoživotních onemocnění. A o tom právě rozhoduje distribuce tělesného tuku.

Pojem „abdominální obezita“ byl podle databáze PubMed (http:/ / www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ ) poprvé po užit přesně před čtvrt stoletím (ve stejném roce se poprvé objevilo i synonymum „centrální obezita“ [6]). V září roku 1983 publikovali významní švédští obezitologové z univerzity v Jeteborgu (Göteborg) Marcin Krotki ewski, Per Björntorp, Lars Sjöström a Ulf Smith v Jo urnal of Clinical Investigati on článek „Vliv obezity na metabolizmus mužů a žen“ s podtitulkem „Význam regi onální distribuce tukové tkáně“ [7]. Na so uboru 930 obézních jedinců prokázali, že muži měli při stejném stupni relativní nadváhy vyšší tri acylglyceroly, glykemii na lačno, inzulinemii a krevní tlak. Glykemi e nad 7,4 mmol/ l se u nich vyskytovala dvakrát častěji než u žen. Dále uvádějí: „Mužský rizikový profil jsme zjistili u žen s abdominální obezito u (vysoký poměr obvodů pasu a boků) oproti ženám s typicky periferní obezito u.“ Navázali tak zejména na pri oritní práce franco uzského endokrinologa Je ana Vague a (který ovšem po užíval termín „andro idní obezita“) i dalších [8,9]. Jen o dva roky později M. Ashwellová, která se dlo uhodobě zabývala di agnostiko u rozložení tukové tkáně pomocí měření tělesných obvodů, potvrdila za po užití tehdy ještě nové výpočetní tomografi e korelaci poměru pas/ boky s množstvím intraabdominálně uloženého tuku. Tím dokázala, že metabolické komplikace obezity, provázené vysokým poměrem obvodu pasu k obvodu boků, moho u mít specifický vztah k množství intraabdominálně uloženého tuku [10].

Kombinaci hypertenze, di abetu a hyperurikemi e zřejmě poprvé publikoval E. Kylin již v roce 1923 [11]. Je an Vague první popsal vyšší četnost těchto nálezů u centrální distribuce tuku, ale ani Krotki ewski v citovaném článku ještě neznal důvod pro tento so uběh a so udil na blíže ne upřesněné hormonální vlivy. Teprve koncem 80. let, tedy před po uhými 20 lety, krystalizuje představa metabolicky podmíněného syndromu zahrnujícího kromě hypertenze a di abetu také dyslipidemii, v jehož pozadí stojí hyperinzulinemi e a inzulinorezistence. I když se zásluhy o toto poznání (právem) přičítají především Geraldu M. Re avenovi, prvním, kdo spojil hyperinzulinemii s ukládáním tukové tkáně převážně v horní části těla, byl Norman Kaplan [12]. Re aven do svého „syndromu X“ původně (abdominální) obezitu nezahrnul [13]. Nicméně so uvislost metabolického syndromu s abdominální obezito u pak byla doložena v mnoha studi ích, zejména švédských a utorů v čele s předčasně zesnulým Perem Bjørntorpem [14].

Během dvo u desetiletí se nashromáždilo ohromné množství poznatků o patofyzi ologii metabolických důsledků abdominální obezity, ovšem příčina samotného predilekčního ukládání tuku do viscerální oblasti zůstává ne objasněna.

Vyvíjela se i di agnostika abdominální obezity. Do poloviny 90. let byl převážně po užíván poměr obvodů pasu a boků (Waist to Hip Rati o –  WHR), zavedený M. Ashwellovo u v roce 1982 [15]. Vzhledem k tomu, že tento poměr zůstává relativně nezměněn i při podstatných změnách hmotnosti, byl opuštěn ve prospěch samotného obvodu pasu (Waist Circumference –  WC). Vše obecně po užívané hraniční hodnoty obvodu pasu, přijaté i Světovo u zdravotnicko u organizací, zavedl M. Le an na základě vyšetření vzorku necelých 300 osob (!). Odpovídají hranicím kategori í indexu tělesné hmotnosti (Body Mass Index –  BMI) a také v té době zavedeným hodnotám WHR (tab. 1) [16,17]. Z tabulky je zřejmé, že téměř všichni obézní a velká část osob s nadváho u splňují základní kritéri um metabolického syndromu (viz dále). Uvedené hodnoty byly ověřeny jak samotnými a utory na několikatisícovém vzorku [18], tak mnoha dalšími jako dosud nejjednodušší ukazatel metabolického a kardi ovaskulárního rizika, přitom stejně spolehlivý jako sofistikované zobrazovací metody [19]. Na rozdíl od stanovení tělesné hmotnosti a tělesné výšky (a výpočtu BMI) je měření tělesných obvodů zatíženo velko u interindividu ální odchylko u, takže i po zaškolení zůstává špatně klasifikováno asi 5 % vyšetřovaných [20].

Správná úroveň pro měření obvodu pasu.
Obr. 1. Správná úroveň pro měření obvodu pasu.

Tab. 1. Korelace obvodů pasu s hodnotami BMI a WHR [16].
Korelace obvodů pasu s hodnotami BMI a WHR [16].

Abdominální obezita je od konce 80. let spojována s inzulinovo u rezistencí a hyperinzulinemi í. Jakkoli to je téma svým rozsahem přesahující možnosti tohoto přehledu, je nutné zdůraznit, že během 15 let došlo k posunu od (Re avenova) syndromu inzulinové rezistence ke klinicky definovanému metabolickému syndromu. Jedním z důvodů, proč se upustilo od stanovování snížené citlivosti na inzulin, byla nemožnost tak činit v nejširší klinické, zvláště ambulantní praxi –  podle první definice metabolického syndromu bylo nutno provést e uglykemický hyperinzulinemický klemp [17]. Širšího uplatnění došla až klinická definice metabolického syndromu, přijatá experty Národního cholesterolového programu USA (Nati onal Cholesterol Educati on Program –  NCEP) v roce 2001, kteří zcela upustili od definování inzulinorezistence [21]. Zatím poslední krok učinila Mezinárodní di abetologická federace (Internati onal Di abetes Federati on –  IDF). V panelu, svolaném v roce 2004 k přijetí nové, celosvětově platné definice metabolického syndromu, byli zástupci všech kontinentů, stejně tak i WHO a NCEP. Cílem práce mělo být kritéri um pro epidemi ologické i klinické po užití, lepší identifikace osob s metabolickým syndromem, objasnění povahy syndromu a so ustředění léčebné strategi e na snížení dlo uhodobého rizika kardi ovaskulárních chorob. Největší změno u je vytčení centrální obezity jako nutné podmínky syndromu (tab. 2) [22]. To nebylo v praxi zcela akceptováno, i v nejnovější literatuře se tedy setkáváme s po užíváním kritéri í NCEP. Nedostatkem definice metabolického syndromu je pojem „centrální obezita“, která je přítomna u mnoha osob s nadváho u, ale podle BMI ne obézních (viz tab. 1). Závažnějším problémem je „vyřazení“ nezanedbatelného počtu osob, které kritéri ím metabolického syndromu nevyhoví, ač jso u srovnatelně ohroženy jako ty, které se do definice „vejdo u“. Jedná se především o inzulinorezistentní jedince, kteří nesplňují tři či více stanovených kritéri í, např. v so uboru 4 723 osob mělo tři a více složek metabolického syndromu v nepřítomnosti centrální obezity téměř 7 % vyšetřených [23]. Metabolický syndrom podle IDF také nezahrnuje další klinické stavy, spojené s inzulinovo u rezistencí, jako jso u ne alkoholická jaterní nemoc, ně­kte­ré nádory nebo syndrom polycystických ovári í [24].

Tab. 2. Definice metabolického syndromu podle IDF [22].
Definice metabolického syndromu podle IDF [22].

Jak prokázala již Ashwellová [10], podstato u abdominální obezity je hromadění tuku ve viscerální oblasti. K tomu dochází, pokud subkutánní tuk není schopen „vychytat“ a uložit nadbytečno u energii z potravy. Viscerální tuk, stejně jako kosterní sval, játra, srdce a další lokality včetně slinivky břišní, představuje ektopicko u lokalizaci, vedo ucí k dysmetabolickému stavu, charakterizovanému mimo jiné inzulinovo u rezistencí a hyperinzulinemi í [25]. Svými důsledky představuje abdominální obezita jedno z nejsilnějších rizik aterosklerózy.

Abdominální obezita a metabolický syndrom jso u velmi časté. Již v populaci Nati onal He alth and Nutriti on Examinati on Survey III, provedené v letech 1984 až 1994, zahrnující více než 88 tisíc Američanů starších 20 let, mělo abdominální obezitu 29,8 % mužů (WC ≥ 104 cm) a dokonce 46,3 % žen (WC ≥ 88 cm). Metabolický syndrom podle NCEP byl zjištěn u 24 % mužů a 23,4 % žen, po uze necelých 30 % populace nemělo ani jednu ze so učástí metabolického syndromu, u téměř 3 % bylo přítomno všech pět [26]. V průběhu deseti let sto upl výskyt metabolického syndromu v téže populaci na 33,7 % mužů a 35,4 % žen; podle kritéri í IDF to bylo dokonce 39,9 % mužů a 38,1 % žen [27]. Mezi americkými dospívajícími ve věku 12– 17 let byl zjištěn metabolický syndrom u 6,7 % hochů, ale jen u 2,1 % dívek [28]. Epidemi ologická studi e Monica uvádí pro česko u dospělo u (25– 64 let) populaci 24,4 % mužů a 32 % žen s metabolickým syndromem (podle kritéri í NCEP) [29]. Podle studi e IDEA je na Slovensku 34,7 % dospělých žen a 27 % mužů s abdominální obezito u [30].

Vzhledem k vysokému výskytu představuje abdominální obezita i závažný ekonomický problém. Jak zjistili dánští badatelé, každý centimetr obvodu pasu nad normální hodnotu zvyšuje náklady na zdravotní péči o 1,25 % u žen a 2,08 % u mužů. Spočítali například, že tyto náklady budo u pro ženu s obvodem pasu 95 cm bez klinických komplikací každý rok o 397 dolarů (22 %) vyšší, pro ženu s přidruženými onemocněními dokonce o 491 dolarů. Muž s obvodem pasu 109 cm bude vyžadovat výdaje na zdravotní péči vyšší o 39 % [31].

Závěr

Abdominální obezita je významným rizikovým faktorem kardi ovaskulární a celkové mortality. Je podmínko u di agnózy metabolického syndromu, který sice není chorobo u, ale identifikuje nejvíce ohrožené jedince. Hlavní význam abdominální obezity a metabolického syndromu je proto v rozpoznání všech významných metabolických odchylek a jejich správném poso uzení a léčbě.

Doručeno do redakce 22. 7. 2008

Přijato k otištění po recenzi 12. 11. 2008

MUDr. Petr Sucharda, CSc.

3. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

petr.sucharda@lf1.cuni.cz


Zdroje

1. Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC et al. A potenti al decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med 2005; 352: 1138– 1145.

2. Preston SH. De adweight? –  The influence of obesity on longevity. N Engl J Med 2005; 352: 1135– 1137.

3. Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet 2005; 366: 1197– 1209.

4. James WP. The epidemi ology of obesity: the size of the problem. J Intern Med 2008; 263: 336– 352.

5. Johnson F, Co oke L, Croker H et al. Changing percepti ons of weight in Gre at Britain: comparison of two populati on surveys. BMJ 2008; 337: a494.

6. Hiramatsu R, Yoshida K, Sato T. A body me asurement to evalu ate the pattern of fat distributi on in central obesity. A screening and monitoring technique for Cushing‘s syndrome. JAMA 1983; 250: 3174– 3178.

7. Krotki ewski M, Björntorp P, Sjöström L et al. Impact of obesity on metabolism in men and women. Importance of regi onal adipose tissue distributi on. J Clin Invest 1983; 72: 1150– 1162.

8. Vague J. The degree of masculine differenti ati on of obesiti es: a factor determining predispositi on to di abetes, atherosclerosis, go ut, and uric calculo us dise ase. Am J Clin Nutr 1956 ; 4: 20– 34.

9. Kissebah AH, Vydelingum N, Murray R et al. Relati on of body fat distributi on to metabolic complicati ons of obesity. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54: 254– 260.

10. Ashwell M, Cole TJ, Dixon AK. Obesity: new insight into the anthropometric classificati on of fat distributi on shown by computed tomography. Br Med J 1985; 290: 1692– 1694.

11. Kylin E. Studi en über das Hyper­to­ni e- Hyper­gly­kämi e- Hyperurikämi esyndrom. Zentralblatt für Innere Medizin 1923; 44:105– 127.

12. Kaplan NM. The de adly qu artet. Upper- body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemi a, and hypertensi on. Arch Intern Med 1989; 149: 1514– 1520.

13. Re aven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human dise ase. Di abetes 1988; 37: 1595– 1607.

14. Bjørntorp P. Abdominal obesity and the metabolic syndrome. Ann Med 1992; 24: 465– 468.

15. Ashwell M, Chinn S, Stalley S et al. Female fat distributi on –  a simple classificati on based on two circumference me asurements. Int J Obes 1982; 6: 143– 152.

16. Le an ME, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a me asure for indicating need for weight management. BMJ 1995; 311: 158– 161.

17. World He alth Organizati on. Definiti on, Di agnosis, and Classificati on of Di abetes Mellitus and its Complicati ons. Report of a WHO Consultati on. Geneva: World He alth Organizati on 1999.

18. Han TS, van Leer EM, Seidell JC et al. Waist circumference acti on levels in the identificati on of cardi ovascular risk factors: prevalence study in a random sample. BMJ 1995; 311: 1401– 1405.

19. Lee K, Lee S, Kim YJ et al. Waist circumference, du al- energy X‑ray absorti ometrically me asured abdominal adiposity, and computed tomographically derived intra- abdominal fat are a on detecting metabolic risk factors in obese women. Nutriti on 2008; 24: 625– 631.

20. Sebo P, Beer- Borst S, Haller DM et al. Reli ability of doctors‘ anthropometric me asurements to detect obesity. Prev Med 2008 [Epub ahe ad of print].

21. Executive Summary Of The Third Report of The Nati onal Cholesterol Educati on Program (NCEP) Expert Panel on Detecti on, Evalu ati on, and Tre atment of High Blo od Cholesterol in Adults (Adult Tre atment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486– 2497.

22. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome –  a new world- wide definiti on. A Consensus Statement from the Internati onal Di abetes Federati on. Di abet Med 2006; 23: 469– 480.

23. Kho o CM, Li ew CF, Chew SK et al. The impact of central obesity as a prerequisite for the di agnosis of metabolic syndrome. Obesity 2007; 15: 262– 269.

24. Musso G, Gambino R, Bo S et al. Sho uld nonalcoholic fatty liver dise ase be included in the definiti on of metabolic syndrome? A cross- secti onal comparison with Adult Tre atment Panel III criteri a in nonobese nondi abetic subjects. Di abetes Care 2008; 31: 562– 568.

25. Després JP, Lemi e ux I, Bergeron J et al. Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contributi on to global cardi ometabolic risk. Arteri oscler Thromb Vasc Bi ol 2008; 28: 1039– 1049.

26. Ford ES, Giles WH, Di etz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third Nati onal He alth and Nutriti on Examinati on Survey. JAMA 2002; 287: 356– 359.

27. Ford ES. Prevalence of the metabolic syndrome defined by the Internati onal Di abetes Federati on among adults in the U.S. Di abetes Care 2005; 28: 2745– 2749.

28. Ford ES, Li C, Zhao G et al. Prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adolescents using the definiti on from the Internati onal Di abetes Federati on. Di abetes Care 2008; 31: 587– 589.

29. Pelikánová T. Metabolický syndrom. Vnitr Lek 2003; 49: 900– 906.

30. Dukát A, Li etava J, Krahulec B et al. Prevalenci a abdominálnej obezity na Slovensku. Štúdi a IDEA Slovaki a. Vnitr Lek 2007; 53: 326– 330.

31. Højgaard B, Olsen KR, Søgaard J et al. Economic costs of abdominal obesity. Obes Facts 2008; 1: 146– 154.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se