Vývoj renálních parametrů u pacientů s pokročilým srdečním selháním léčených levosimendanem –  retrospektivní analýza


Development of kidney function parameters in patients with advanced heart failure treated with levosimendan – retrospective analysis

The aim of the study was to evaluate the change of renal function parameters during hospital stay in unselected acute decompensated severe HF population treated with levosimendan.

Patient population and methods:
The change of renal parameters was assessed in 91 consecutive patients, the mean LV EF was 23%, mean urea level was 12.12 mmol/ l, mean creatinine level was 147.1 mmol/ l and estimated glomerular filtration rate (eGFR) was 42.6 ml/ min/ 1.73m2.

Results:
Mean interval between the first (V1) and the second (V2) bio­chemical evaluation was 11 days (± 7.8). Mean urea level decreased (from 12.12 to 11.37 mmol/ l, p = 0.27), as well as mean creatinine level decreased (from 147.1 to 142.5, p = 0.33), and mean eGFR increased (from 42.6 to 45.8 ml/ min/ 1.73m2, p = 0.067) in the interval between V1 and V2. Urea and creatinine levels decreased in majority of the cases (not significant) and eGFR level significantly increased in majority of the cases (68% vs 32%, p < 0.001).

Conclusion:
Despite an insignificant change of urea and creatinine levels, the increase of eGFR was reported in majority of the cases.

Keywords:
advanced heart failure –  decompensation –  levosimendan –  kidney function –  glomerular filtration


Autoři: P. Doškář 1;  F. Málek 1;  J. Dvořák 2;  P. Henyš 1;  P. Ošťádal 1;  A. Krüger 1;  D. Vondráková 1;  M. Janotka 1;  D. Říhová 1;  P. Neužil 1
Působiště autorů: Kardiocentrum, Nemocnice Na Homolce, Praha 1;  Státní zdravotní ústav, Praha 2
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2014, 16(1): 31-33
Kategorie: Kardiologická revue

Souhrn

Cíl:
Cílem práce bylo zjistit vývoj renálních parametrů u neselektované populace nemocných s akutní dekompenzací pokročilého chronického srdečního selhání, kteří byli během hospitalizace léčeni levosimendanem.

Soubor nemocných a metodika:
Vývoj parametrů renálních funkcí byl hodnocen u souboru 91 pacientů, průměrná EF LK byla 23 %, průměrná koncentrace urey 12,12 mmol/ l, koncentrace kreatininu byla 147,1 mmol/ l a odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) 42,6 ml/ min/ 1,73m2. Krevní odběry se stanovením koncentrace urey, kreatininu a odhad glomerulární filtrace podle MDRD byly provedeny před podáním infuze a před propuštěním/ úmrtím pacienta.

Výsledky:
Interval mezi prvním a druhým hodnocením renálních parametrů byl průměrně 11 dnů (± 7,8). Mezi prvním a druhým hodnocením došlo k poklesu koncentrace urey z 12,12 na 11,37 mmol/ l (p = 0,27), kreatininu z 147,1 na 142,5 (p = 0,33) a vzestupu eGFR z 42,6 na 45,8 ml/ min/ 1,73m2 (p = 0,067). Zastoupení počtu případů, kdy došlo ke snížení koncentrace urey a kreatininu, nebylo významné, statisticky významný byl rozdíl v počtu případů zvýšení než snížení eGFR (68 % vs 32 %; p < 0,001).

Závěr:
Přes nevýznamný pokles koncentrace urey a kreatininu došlo u neselektované populace pacientů s pokročilým srdečním selháním léčených levosimendanem u většího počtu nemocných ke zvýšení než ke snížení eGFR.

Klíčová slova:
pokročilé srdeční selhání –  dekompenzace –  levosimendan –  renální funkce –  glomerulární filtrace

Úvod

Poškození ledvinných funkcí u pacientů s pokročilým srdečním selháním se ukázalo být významných ukazatelem mortality, a to dokonce významnějším než funkční třída NYHA nebo ejekční frakce levé komory [1]. Levosimendan patří do skupiny kalciových senzitizérů a je v léčbě pokročilého srdečního selhání velmi účinný [2]. Ně­kte­ré studie prokázaly zlepšení ledvinných funkcí po podání levosimendanu ve srovnání s dobutaminem u pacientů s akutní dekompenzací chronického srdečního selhání (CHSS) a také u pacientů s pokročilým srdečním selháním čekajících na srdeční transplantaci [3,4].

Krátkodobý příznivý efekt levosimendanu na parametry renálních funkcí byl poprvé pozorován ve studii LIDO (Levosimendan Infusion versus Dobutamine Study). Z celkového počtu 203 nemocných s akutním zhoršením pokročilého CHSS bylo 103 pacientů randomizováno k terapii levosimendanem a 100 pacientů dostalo dobutamin během 24 hod. Primárního cíle, tj. snížení PW o ≥ 25 % nebo zvýšení CI o ≥ 30 % za 24 hodin, bylo dosaženo u 28 % pacientů léčených levosimendanem a u 15 % nemocných léčených dobutaminem (p = 0,022). Infuze s levosimendanem vedla k poklesu koncentrace kreatininu na rozdíl od dobutaminu [5].

Déletrvající příznivý efekt levosimendanu (LS) na ledvinné funkce prokázala studie Zemljice [3]. Cílem této studie bylo zjistit, zda jednorázové podání levosimendanu povede ke zlepšení ledvinných funkcí u pacientů s pokročilým srdečním selháním čekajících na transplantaci srdce. Jednalo se o prospektivní studii 40 pacientů s pokročilým CHSS ve funkční třídě NYHA III a IV, kteří byli postupně indikováni k zařazení na listinu kandidátů OTS a kteří byli léčeni optimální farmakoterapií. Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 k podání, nebo nepodání infuze LS. LS byl podán u 20 pacientů v dávce 12 µg/ kg během 10 minut s následnou infuzí v dávce 0,1 µg/ kg/ min během 24 hodin. Koncentrace kreatininu byly měřeny před podáním LS a dále jednou měsíčně do celkové doby sledování 3 měsíce. Průměrný věk souboru byl 53 let, převažovali muži (95 %), 55 % mělo ischemickou etiologii srdeční dysfunkce. U aktivně léčené skupiny došlo k statisticky významnému poklesu průměrné koncentrace kreatininu, zatímco v kontrolní skupině změna nebyla významná. Došlo i k vzestupu průměrné kalkulované clearance kreatininu ve skupině léčené LS a rozdíl mezi léčenou a kontrolní skupinou byl za tři měsíce významný. K poklesu koncentrace kreatininu došlo významněji u více pacientů z léčené skupiny než u kontrolní skupiny.

Cílem naší práce bylo zjistit vývoj renálních parametrů u neselektované populace nemocných s akutní dekompenzací pokročilého chronického srdečního selhání, kteří byli během hospitalizace léčeni LS.

Soubor nemocných a metodika

Vývoj parametrů renálních funkcí byl hodnocen u souboru 91 pacientů s akutní dekompenzací pokročilého chronického srdečního selhání, kteří byli hospitalizováni v Kardiocentru Nemocnice Na Homolce od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2012 a během hospitalizace léčeni LS. Soubor tvořilo 79 mužů a 12 žen, průměrný věk byl 65 let. U 70 % pacientů byla příčinou srdečního selhání ICHS, u 30 % se jednalo o neischemické postižení myokardu, průměrná EF LK byla 23 %, vstupní průměrná koncentrace urey byla 12,12 mmol/ l, koncentrace kreatininu byla 147,1 µmol/ l a eGFR 42,6 ml/ min/ 1,73m2. Charakteristika souboru je uvedena v tab. 1. U devíti pacientů byl LS podán při umělé plicní ventilaci, 11 nemocných během hospitalizace zemřelo. LS byl podán ve 24hodinové infuzi v dávce 0,1 µg/ kg/ min, krevní odběry se stanovením koncentrace urey, kreatininu a odhad glomerulární filtrace (eGFR) podle rovnice MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) byly provedeny před podáním infuze a před propuštěním/ úmrtím pacienta [6]. Pro statistickou analýzu byly použity Studentův T- test a testy parametrů četnosti.

Tab. 1. Charakteristika souboru n = 91.
Charakteristika souboru n = 91.

Výsledky

Interval mezi prvním a druhým hodnocením renálních parametrů byl průměrně 11 dní. Mezi prvním a druhým hodnocením došlo k poklesu koncentrace urey z 12,12 na 11,37 mmol/ l (p = 0,27), kreatininu z 147,1 na 142,5 (p = 0,33) a vzestupu eGFR z 42,6 na 45,8 ml/ min/ 1,73m2 (p = 0,067). Tyto výsledky a zastoupení počtu případů, kdy došlo ke snížení koncentrace urey a kreatininu a zvýšení eGFR ukazuje tab. 2.

Tab. 2. Výsledky – vývoj laboratorních parametrů a testy četnosti.
Výsledky – vývoj laboratorních parametrů a testy četnosti.

Diskuze

Naše práce ukázala, že i v neselektované populaci pacientů s akutní dekompenzací pokročilého chronického srdečního selhání byla léčba levosimendanem během hospitalizace spojena s častějším zlepšením ledvinných funkcí než s jejich zhoršením.

Již dříve byl popsán renoprotektivní efekt levosimendanu. Levosimendan patří do skupiny kalciových senzitizérů. Reguluje kontraktilitu zvýšením vazebné afinity troponinu C k vápníku a stabilizací konformace komplexu troponin C- kalcium bez zvýšení vazebné afinity troponinu C k vápníku [7]. Cílovou skupinou pro použití levosimendanu jsou pacienti s dekompenzovaným srdečním selháním na podkladě systolické dysfunkce levé komory se špatnou odpovědí na diuretickou terapii, u kterých je standardně používán dobutamin. Infuze by měla být podávána minimálně 24 hodin, což je doba dostatečná pro tvorbu aktivního metabolitu, který zaručuje prodloužený hemodynamický účinek levosimendanu [8]. Tím lze vysvětlit příznivý efekt LS ve srovnání s dobutaminem u nemocných s akutní dekompenzací srdečního selhání jen částečně. Ve studii Yilmaze et al vedly jak LS, tak dobutamin ke zvýšení diurézy, pouze ve skupině léčené LS však došlo k významnému zvýšení odhadované glomerulární filtrace během 72 hod [4].

Důkazy o efektu levosimendanu na renální funkce vychází také z experimentálních prací na zvířecích modelech a observačních studií pacientů se sepsí. Experimentální práce prokázaly, že LS vede k redistribuci renálního průtoku krve ve prospěch dřeňové části ledvin [9]. Studie Zagera et al pak ukázala protektivní efekt LS proti experimentálně navozenému endotoxemickému akutnímu renálnímu selhání [10]. Přesný důvod pro renoprotektivní účinek LS není dosud objasněn. Díky aktivitě metabolitu OR- 1896 má LS prodloužený pozitivně inotropní účinek na myokard srdečních komor a vazodilatační efekt zahrnující tepny i žíly. Aditivní venodilatační efekt LS je velmi významný, neboť centrální žilní tlak je významným a nezávislým ukazatelem vývoje glomelurální filtrace u pacientů se srdečním selháním [11]. Kromě toho snižuje LS u pacientů hospitalizovaných pro pokročilé srdeční selhání koncentraci interleukinu- 6 jako ukazatele zánětu. Renoprotektivní efekt LS by tedy mohl být vysvětlen částečně i protizánětlivým účinkem LS [12].

Tato práce má ně­kte­ré limitace. Jedná se zaprvé o analýzu retrospektivní. Nejedná se rovněž o studii srovnávací. Jistou váhu může mít fakt, že do sledování byli zařazeni všichni nemocní, u nichž byla terapie ve výše uvedeném období aplikována –  soubor tedy nebyl selektovaný. Dalším přínosem je, že ze sledování nebyli vyřazeni pacienti, kteří během hospitalizace zemřeli.

Závěr

Přes nevýznamný pokles koncentrace urey a kreatininu došlo u neselektované populace pacientů s pokročilým srdečním selháním léčených LS u většího počtu nemocných ke zlepšení funkce ledvin (hodnocené vzestupem eGFR) než ke zhoršení renálních parametrů. LS by měl být na základě našich výsledků a předchozích srovnávacích studií upřednostňován před dobutaminem v léčbě akutní dekompenzace pokročilého srdečního selhání zejména u pacientů s pokročilejším stupněm chronického onemocnění ledvin.

Doručeno do redakce: 21. 12. 2013

Přijato po recenzi: 28. 1. 2014

doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA

www.homolka.cz

fi lip.malek@homolka.cz


Zdroje

1. Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ et al. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation 2000; 102: 203– 210.

2. Delaney A, Bradford C, McCaffrey J et al. Levosimendan for the treatment of acute severe heart failure: a meta‑analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol. 2010; 138: 281– 289. doi: 10.1016/ j.ijcard.2008.08.020.

3. Zemljic G, Bunc M, Yazdanbakhsh AP, Vrtovec B. Levosimendan improves renal function in patients with advanced chronic heart failure awaiting cardiac transplantation. J Card Fail 2007; 13: 417– 421.

4. Yilmaz MB, Yalta K, Yontar C et al. Levosimendan improves renal function in patiens with acute decompensated heart failure: comparison with dobutamin. Cardiovasc Drugs Ther 2007; 21: 431– 435.

5. Follath F, Cleland JG, Just H et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low– output heart failure (the LIDO study): a randomised double‑blind trial. Lancet 2002; 360: 196– 202.

6. Schuck O, Teplan V, Marečková O et al. Estimation of glomerular filtration rate based on the modifikation of diet in renal disease equation in patients with chronic renal failure. Kidney Blood Press Res 2005; 28: 63– 67.

7. Endoh M. Mechanisms of action of novel cardiotonic agents. J Cardiovasc Pharmacol 2002; 40: 323– 338.

8. Kivikko M, Lehtonen L, Colucci WS et al. Sustained hemodynamic effects of intravenous levosimendan. Circulation 2003; 107: 81– 86.

9. Pagel P, Hettrick D, Warltier D. Influence of levosimendan, pimobendan and milrinone on the regional distribution of cardiac output in anaesthetized dogs. Br J Pharmacol 1996; 119: 609– 615.

10. Zager RA, Johnson AC, Lund S et al. Levosimendan protects against experimental endotoxemic acute renal failure. Am J Physiol Renal Physiol 2006; 290 : F1453– F1462.

11. Damman K, Navis G, Smilde TD et al. Decreased cardiac output, venous congestion and the association with renal impairment in patiens with cardiac dysfunction. Eur J Heart Fail 2007; 9: 872– 878.

12. Parissis JT, Adamopoulos S, Antoniades C et al. Effects of levosimendan on circulating pro‑inflammatory cytokines and soluble apoptosis mediators in patiens with decompensated advanced heart failure. Am J Cardiol 2004; 93: 1309– 1312.

Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se