Heart Failure 2009 – NICE


Autoři: M. Fejfuša;  J. Vítovec;  J. Bruthans
Působiště autorů: Oddělení všeobecné interny a klinika kardiologie, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN U sv. Anny v Brně, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2010, 12(1): 56-58

Ve dnech 30. 5. – 2. 6. 2009 byl uspořádán každoroční evropský kongres o srdečním selhání „Heart Failure 2009“ v krásném prostředí metropole francouzské Riviery v NICE (obr. 1).

Místo konání konference „Heart Failure 2009“.
Obr. 1. Místo konání konference „Heart Failure 2009“.

Kongres byl poznamenán nedávným úmrtím prof. Philipa Alexandra Poole‑Wilsona. Zemřel 4. března 2009 náhle při cestě na přednášku medikům, kde měl hovořit o svém oblíbeném tématu – srdečním selhání. Byl emeritním profesorem kardiologie na National Heart and Lung Institute v Londýně. I když odešel do důchodu několik měsíců před smrtí, pokračoval plně v práci ve výzkumu i v edukační činnosti. Byl prezidentem Evropské kardiologické společnosti v letech 1994 – 1996, prezidentem World Heart Federation v letech 2003 – 2005, byl zakládajícím členem European Journal of Heart Failure. Výuku spojoval důsledně s klinickou praxí a prosazoval názornost („obrázek za tisíc slov“). Zasloužil se též o European Heart House v Nice. V úvodní den kongresu v rámci Opening Ceremony připomněli prof. Poole‑ Wilsona v emocionálních projevech prof. Roberto Ferrari a prof. Inder Nand. Na odpočívadlech kongresového centra byl po dobu kongresu promítán krátký film o životě a díle člověka, který se zasloužil o organizaci léčebné péče pacientů se srdečním selháním v celé Evropě.

Vlastní odborná část kongresu byla věnována celé široké problematice srdečního selhání, z čehož uvádíme ta sdělení, která nás nejvíce zaujala.

Biomarkery

Z klinických studií je zřejmé, že třetina případů srdečního selhání není diagnostikována a také třetina diagnóz srdečního selhání je falešně pozitivní. Proto je snaha pomocí biomarkerů tuto diagnózu zpřesnit.

Cystatin C je nový sérový ukazatel glomerulární filtrace. Má vysokou senzitivitu ve srovnání s kreatininem, ukazuje na renální dysfunkci dříve než kreatinin. Slouží též jako ukazatel rejekce u pacientů po transplantaci ledvin.

Další ukazatel stupně srdečního selhání ST 2 patří do skupiny solubilních receptorů pro interleukin 1 (IL 1) a je výrazně zvýšen při mechanickém napětí srdečních myocytů. Nezávisle predikuje zhoršenou prognózu u pacientů s akutním infarktem a srdečním selháním.

Bohužel se docela nesplnily naděje vkládané do léčby, která je řízena dle hodnot NT‑pro BNP ‑ pouze osoby mladší pod 75 let věku byly léčeny lépe dle hodnot tohoto ukazatele, osoby starší nevykázaly benefit ve srovnání s léčbou podle příznaků (T. McDonagh, UK).

Adrenomedullin je hormon s vazodilatačními a natriuretickými vlastnostmi, který přesněji stanoví prognózu pacientů s akutním srdečním selháním (J. McMurray, UK).

Diastolická dysfunkce a chronotropní inkompetence

Diastolická dysfunkce je tradičním tématem evropských kongresů. Je to kontroverzní téma z hlediska epidemiologie, diagnostiky i léčení tohoto syndromu. Typickými pacienty jsou starší žena, hypertonik, diabetik, obézní pacient, osoba s renální insuficiencí. Aortální ztuhlost má vliv na časnou diastolickou relaxaci – „aorta je naše druhé srdce“ (D. Wesstermann, Německo).

Bylo upozorněno na „ventricular‑ vascular interaction“, která je výrazně ovlivněna věkem. Dr. P. N. Marino z Itálie zdůraznil význam síně v práci srdce. Kontrakcí přispívá z 25 % k náplni levé komory, je rezervoárem minutového objemu, působí jako konduit; existuje atriální dyssynchronie (u fibrilace síní) a atriální remodeling. O chronotropní inkompetenci – neschopnosti srdce dosáhnout cílové frekvence – hovořil dr. V. Melenovský z IKEM, který zdůraznil, že chronotropní inkompetence je spojena s nižší cvičební kapacitou.

Zatímco léčba systolického srdečního selhání doznala značných úspěchů, panují v léčbě diastolického srdečního selhání stále rozpaky. Léčení je pouze empirické, jedinou studií, která prokázala prospěšnost u diastolického selhání, je studie CHARM s candesartanem (v ČR zatím není k dispozici). Na téma diastolické poruchy byla v kongresové knihovně k vypůjčení rozsáhlá monografie „Diastology – clinical approach to diastolic heart failure“ autorů A. L. Kleina a M. J. Garcii, která byla distribuována i v ČR. O aktuálnosti problému svědčí též skutečnost, že v říjnu 2009 bylo uskutečněno I. mezinárodní sympozium „Srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí“ v rakouském Grazu.

Ve studii I‑PRESERVE s pacienty s EF větší než 45 % a s NYHA III‑IV nebyl prokázán účinek irbesartanu ve srovnání s placebem na morbiditu a mortalitu. Diastolická dysfunkce, arteriální ztuhlost a chronotropní inkompetence jsou vysoce integrované a mnohotvárné mechanizmy, které tvoří příznaky pacientů se srdečním selháním a zachovanou ejekční frakcí.

Tělesný trénink u srdečního selhání

V bloku přednášek o tělesném cvičení u srdečního selhání (předsedající prof. Špinarová) dr. Gielena et al konstatovali pokles cytokinů (TNF alfa, IL 6, IL beta‑1) vlivem svalových kontrakcí po cvičení trvajícím půl roku. Zvyšuje se kapilární denzita v kosterním svalstvu, dochází ke snížení apoptózy a oxidativního stresu. Jak ukázal dr. Mendes z Portugalska, trénink u stabilizovaných pacientů se srdečním selháním oslabuje vznik remodelace, zvyšuje funkci levé komory spolu s cvičební kapacitou a snižuje periferní cévní rezistenci. Klesají NT‑pro BNP, prozánětlivé parametry a adrenergní stimulace, naopak stoupá vagální tonus. Dochází ke zvýšení baroreflexu o 26 %, u osob bez tréninku se nemění. Dr. Conraads et al z Belgie rozdělili trénink na aerobní, silový (strenght), kombinovaný a inspiratorní (v ČR neužíván). Na rozdíl od minulosti, kdy byl preferován klid, dochází k odstranění dekondice. Kriticky však autoři konstatovali, že studie sledují jen 18 % žen proti 82 % mužů, cvičící mají nízký věkový průměr 56 let a ve cvičících skupinách je méně diabetiků a hypertoniků.

Hyde Park Corner

Od roku 2005 je pravidelně do programu sjezdu zařazován blok nazývaný Hyde Park Corner Session, který vychází z tradičního londýnského Hyde Park Speakers Corner, kde může kdokoli hovořit na jakékoli téma, které neuráží královnu. Organizátoři nabízejí přednášejícím, aby zvolili kontroverzní téma a více méně s nadsázkou a provokativně jej přednesli. Přednášející stojí na bedně (jako v Hyde Parku) a obdrží pokrývku hlavy, typickou pro zemi, kde se právě kongres pořádá. V Nice byl zvolen plážový slamák.

První přednášku na téma „What the heck is biomarker ?“ přednesl Alan Maisel, který ji pojal velmi netradičně – začal video sekvencí, v níž se různých osob, od studentů přes sportovce až po své spolupracovníky, zeptal: „Co pro vás znamená biomarker?“ Poté vtipně rozebral všechny aspekty určování biomarkerů v kardiologii od diagnostických problémů až po možnosti monitorace léčby srdečních onemocnění.

Ve sdělení „Liposuction cures HFPEF“ (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) Walter Paulus prezentoval svůj názor na diastolické selhání a jeho léčbu. Klinické studie s HFPEF ukázaly, že většina nemocných měla vyšší BMI a žádná farmakologická léčba nezlepšila funkci levé komory na diastolické úrovni. Naopak snížení BMI vedlo ke zlepšení diastolické funkce a autor považuje liposukci za nejlepší léčbu HFPEF.

Oyvind Ellingsena hovořil na téma „Interval training rules“. Popsal jednotlivé formy tréninkové zátěže pacientů se srdečním selháním a uvedl benefit intervalového tréninku u nemocných s pokročilým srdečním selháním: 4 × 4 min chůze do kopce třikrát týdně po dobu čtyř měsíců.

Simon Stewart v přednášce „Nurses do it better than doctors“ zdůraznil velké rozšíření srdečního selhání, péče o tyto pacienty vyžaduje nemocniční i domácí dohled. Protože mezi pacienty převažují muži (60– 80 %), jistě ocení sesterskou péči včetně pravidelných kontrol v domácím ošetřování.

Prof. Timy Jaarasma a její doktorandka Nora Hasselberg v humorně laděné přednášce s námětem „PDE‑5 inhibition in heart failure: erecting a potent hypothesis“ uvedly rozšířené indikace inhibitorů PDE‑ 5 (srdeční selhání, plicní hypertenze) a také využití této skupiny léků v sexuální oblasti žen.

Celý blok Hyde Parke Corner byl veden ve vtipné atmosféře a pozorný posluchač si mohl odnést řadu poznatků s důležitými klinickými závěry.

Nové léčebné postupy

Z nových vazodilatačních látek, u kterých je snaha zlepšit stav pacienta bez poškození tkání, byl uveden ularitid, který redukuje tlak v zaklínění, zlepšuje srdeční funkci a snižuje dušnost (M. Georghiade, USA).

Cinaciguat je aktivátor guanylát cyklásy, první lék z této skupiny k i. v. podání u pacientů s akutním srdečním selháním. Redukuje preload i afterload, zvyšuje minutový objem a snižuje prokoagulační aktivitu.

Relaxin je nativní lidský peptid s účinky vazodilatačními, antiapoptotickými a protizánětlivými. Zmenšuje dušnost a tělesnou hmotnost, zvyšuje diurézu, snižuje spotřebu diuretik a nitroglycerinu a snižuje potřebu hospitalizací (M. Metra, Itálie).

Ke skupině antagonistů adenozinu A 1 (adenozin snižuje průtok ledvinami zvýšenou rezistencí renálních artérií) patří rolophylline, jež zvyšuje diurézu u pacientů se srdečním selháním, kteří nereagovali na dosavadní diuretickou léčbu. Ve studii PROTEC pilot došlo k poklesu tělesné hmotnosti a snížení sérového kreatininu.

Vazopressin (antidiuretický hormon) řídí osmolalitu a objem plazmy a má účinek presorický. Perorální antagonista vazopressinu tolvaptan neuspěl ve studii EVEREST, je zkoušen rovněž perorální lixivaptan a intravenózní conivaptan, který v krátkodobém pokusu významně snížil tlak v zaklínění (pulmonary capillary wedge pressure – PCWP) ve srovnání s placebem (M. A. Konstam, USA).

Byly připomenuty další generace antagonistů aldosteronu (eplerenon, non‑steroidal, non‑renal). V současnosti je eplerenon sledován ve studii EMPHASIS‑HF (u pacientů s EF menší než 30 %) a spirolakton ve studii TOPCAT (EF více než 45 %). Přežívání osob s plazmatickou reninovou aktivitou (PRA) menší než 5,48 nmol/ l je podstatně lepší, než u osob s vyššími hodnotami PRA (A. P. Maggioni, Itálie).

Ve studii s přímým inhibitorem reninu aliskirenem ALOFT došlo k poklesu BNP o 60 %, probíhají studie ATMOSPHERE (srovnání aliskirenu s enalaprilem) v léčbě chronického selhání a studie ASTRONAUT s včasnou intervencí aliskirenem u pacientů s dekompenzovaným akutním selháním.

Hyponatremie

Hyponatremie je nejčastější elektrolytová porucha u hospitalizovaných pacientů, incidence významné hyponatremie (Na < 125 mmol/ l) se vyskytuje u 3 % nemocných, je závislá na věku, diuretické léčbě a závažnosti srdečního selhání (M. Metra, Itálie).

Hladina sodíku v plazmě významně koreluje s délkou hospitalizace a hospitalizační mortalitou a predikuje mortalitu též u ambulantních pacientů s chronickým srdečním selháním. Vedoucí roli v patogenezi hyponatremie hraje vzestup vazopresinu, který je odpovědný za osmotickou regulaci a objemovou homeostázu tělesných tekutin. Excesivní sekrece vazopresinu vede k retenci tekutin a diluční hyponatremii. Symptomatická hyponatremie vyžaduje rychlou, ale kontrolovanou korekci koncentrace sodíku. Vzestup osmolality může způsobit smrštění buněk CNS s osmotickou demyelinizací neuronů. Rychlost léčení musí být vedena tak, aby hladina sérového sodíku nepřestoupila 1– 2 mmol/ l/ hod a 8 mmol/ l/ den. Restrikce příjmu vody má být do 800 ml/ den, izotonický nebo hypertonický solný roztok v infuzi má být podáván současně s kličkovými diuretiky (G. S. Filippatos, Řecko).

Antagonisté vazopresinových V2 receptorů jsou novou perspektivou v léčení hyponatremie a převodnění u pacientů, u kterých je hyponatremie důsledkem významné neurohormonální aktivace a retence tekutin, jež neodpovídají na standardní léčbu (J. Cleland, UK).

Anémie

Chronická anémie je příčinou zvýšeného minutového objemu a vzniku hyperkinetického syndromu, snižuje ischemický práh pro vznik anginy pectoris a zhoršuje srdeční selhání prostřednictvím ischemie myokardu. V bloku přednášek o i. v. aplikaci železa u pacientů s chronickým srdečním selháním byl popsán metabolizmus železa u tohoto syndromu. Bylo zdůrazněno, že anémie je nejčastější nemocí u pacientů hospitalizovaných na interních odděleních (M. Motro, Izrael). Častá anémie u starších osob s chronickým srdečním selháním a chronickou renální insuficiencí je následkem nižší produkce erytropoetinu a deficitu železa. I. v. aplikace železa redukuje NT‑pro BNP a zlepšuje ejekční frakci levé komory, třídu NYHA a clearence kreatininu (I. Cavill, UK).

Kongres byl jako vždy velmi pečlivě připraven, v nádherném prostředí, skvěle organizován. I účast českých kardiologů jak aktivní, tak i pasivní byla potěšující, i když té aktivní účasti by v budoucnosti mohlo být daleko více. Těšíme se na další rok, kdy se kongres „Heart Failure 2010“ bude konat koncem května v Berlíně.

MUDr. Michal Fejfuša, CSc.1
prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC2
MUDr. Jan Bruthans, CSc., FESC
3
1
Oddělení všeobecné interny a klinika kardiologie,
Masarykova nemocnice Ústí nad Labem
2 I. interní kardioangiologická klinika LF MU
a FN U sv. Anny v Brně
3 Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
michal.fejfusa@seznam.cz


Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se