Aortální stenóza


Autoři: George C. Sutton ;  Kanu Chatterjee
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2005, 7(1): 45-55
Kategorie: Klinická kardiologie (obrazový text)

De­fi­ni­ce

Zúže­ní vý­to­ko­vé­ho trak­tu le­vé ko­mo­ry způ­so­bu­jí­cí pře­káž­ku systo­lické­mu to­ku z le­vé ko­mo­ry do aorty.

Pa­to­fy­zio­lo­gie

Tr­va­lá ob­struk­ce vý­to­ko­vé­ho trak­tu le­vé ko­mo­ry se mů­že ob­je­vit ve 3 úrov­ních. Nej­čas­těj­ší na úrov­ní aortální chlopně (ste­nó­za aortální chlopně), ale mů­že být též nad ne­bo pod chlopní (supra­valvu­lární a subvalvu­lární ste­nó­za aorty).

Ste­nó­za aortální chlopně

Nor­mál­ní aortální chlo­peň má 3 cí­py a je­jí nor­mál­ní plo­cha se po­hy­bu­je me­zi 2,6 až 3,5 cm/m2 (1, 2). Nej­čas­těj­ší pří­či­nou izo­lo­va­né aortální ste­nó­zy u do­spě­lých je konge­ni­tální bi­kuspi­dální chlo­peň (3). Ro­dí se s ní asi 2 % po­pu­la­ce, vy­sky­tu­je se čas­tě­ji u mu­žů než u žen. Bě­hem ča­su ve­de he­mo­dy­na­mický stres na mír­ně nestejných chlo­penních cí­pech k fibró­ze a dystro­fické kalci­fi­ka­ci chlopně. Dystro­fická kalci­fi­ka­ce bi­kuspi­dální chlopně se vy­ví­jí po­zvol­na a zjis­tí se vzác­ně před 40. ro­kem (4).

Plně otevřená normální aortální chlopeň.
Obr. 1. Plně otevřená normální aortální chlopeň.

Plně uzavřená normální aortální chlopeň.
Obr. 2. Plně uzavřená normální aortální chlopeň.

Bikuspidální aortální chlopeň s následnou těžkou hypertrofií levé komory. Transverzální řez komorou ukazuje výraznou koncentrickou hypertrofii levé komory a zdánlivou obstrukci dutiny levé komory.
Obr. 3. Bikuspidální aortální chlopeň s následnou těžkou hypertrofií levé komory. Transverzální řez komorou ukazuje výraznou koncentrickou hypertrofii levé komory a zdánlivou obstrukci dutiny levé komory.

Kalcifikovaná bikuspidální aortální chlopeň. Transverzální řez kořenem aorty, otvor chlopně mezi oběma cípy. Na každém cípu jsou hroudy kalcifikací.
Obr. 4. Kalcifikovaná bikuspidální aortální chlopeň. Transverzální řez kořenem aorty, otvor chlopně mezi oběma cípy. Na každém cípu jsou hroudy kalcifikací.
C – cíp, UAC – ústí aortální chlopně

Revma­tická aortální ste­nó­za je cha­rak­te­ri­zo­vá­na fú­zí všech 3 ko­mi­sur a vy­tvo­ří cent­rál­ní troj­úhel­ní­ko­vý ot­vor (5). Vzni­ká též vasku­la­ri­za­ce cí­pů a fibró­za, buď s, ne­bo bez vý­znam­ných kalci­fi­ka­cí. Makrosko­pický ne­bo mik­ro­sko­pic­ký dů­kaz po­sti­že­ní mitrální chlopně je pří­to­men u rev­ma­tic­ké aortální ste­nó­zy té­měř vždy.

Revmatická aortální stenóza u pacienta s koexistující mitrální regurgitací. Otvor aortální chlopně je vlivem fúze všech 3 komisur trojúhelníkový.
Obr. 5. Revmatická aortální stenóza u pacienta s koexistující mitrální regurgitací. Otvor aortální chlopně je vlivem fúze všech 3 komisur trojúhelníkový.
SK – srostlé komisury

Se­nil­ní kalci­fi­ku­jí­cí aortální ste­nó­za ne­bo Möncke­bergo­va aortální ste­nó­za se ob­je­vu­jí ja­ko vý­sle­dek dystro­fických kalci­fi­ka­cí u nor­mál­ní tri­kuspi­dální aortální chlopně (6). Ně­kdy zjis­tí­me buň­ky na­pl­ně­né tu­kem. Kalci­fi­ka­ce mů­že pře­chá­zet do ko­ře­ne aorty, na mitrální anu­lus a pře­vodný sys­tém.

„Senilní“ aortální stenóza chlopně s 3 cípy a extrémními dystrofickými kalcifikacemi cípů ve vztahu k věku.
Obr. 6. „Senilní“ aortální stenóza chlopně s 3 cípy a extrémními dystrofickými kalcifikacemi cípů ve vztahu k věku.
DK – dystrofické kalcifikace

Vzác­nou pří­či­nou zís­ka­né aortální ste­nó­zy jsou fa­mi­li­ár­ní hy­percho­leste­ro­le­mie, revma­toidní cho­ro­ba srd­ce, sys­té­mo­vý lu­pus erythe­ma­to­des, ochro­nó­za a lé­če­ní me­tylsergi­dem.

Všech­ny for­my aortální ste­nó­zy ve­dou k ob­struk­ci vý­to­ku, kte­rá je spo­je­na se zvý­še­ním le­vo­ko­mo­ro­vé­ho systo­lické­ho tla­ku ve­dou­cí­ho ke koncentrické hy­per­tro­fii le­vé ko­mo­ry, spo­je­né s vý­raz­ným ztluště­ním kardio­myo­cy­tů (7). Ač­ko­liv hy­per­tro­fie vý­hod­ně sni­žu­je le­vo­ko­mo­ro­vý wall stress, a udr­žu­je tak adek­vát­ní čer­pa­cí funk­ci na­vzdo­ry vý­to­ko­vé ob­struk­ci, v ko­neč­ném sta­diu se ob­je­vu­je zá­važ­ná su­bendo­kardiální fibró­za z ische­mie. Pro­to se u ně­kte­rých pa­ci­en­tů vy­vi­ne di­la­ta­ce le­vé ko­mo­ry se sní­že­ním systo­lické funk­ce.

Transverzální řez levou komorou u pacienta s normálním srdcem ve srovnání s pacientem trpícím aortální stenózou. U aortální stenózy je stěna levé komory ztluštělá a dutina je malá.
Obr. 7. Transverzální řez levou komorou u pacienta s normálním srdcem ve srovnání s pacientem trpícím aortální stenózou. U aortální stenózy je stěna levé komory ztluštělá a dutina je malá.
N – normál, AS – aortální stenóza

Supra­valvu­lární aortální ste­nó­za

Supra­valvu­lární aortální ste­nó­za je u do­spě­lých vzác­ná. Ob­je­ví se míst­ní fibro­musku­lární zúže­ní ty­pu pře­sý­pa­cích ho­din, ne­bo ge­ne­ra­li­zo­va­ná hy­popla­zie vze­stup­né aorty. Mů­že být spo­je­na s hy­perkalce­mií, men­tál­ní re­tarda­cí, cha­rak­te­ris­tic­kou tvá­ří a čet­ný­mi ste­nó­za­mi ne­bo koarkta­cí vel­kých vět­ví plicni­ce (Williamsův syn­drom).

Subvalvu­lární aortální ste­nó­za

Tr­va­lá subvalvu­lární ste­nó­za aorty je za­vi­ně­na membra­nózní pře­páž­kou, fibro­musku­lárním zú­že­ním ne­bo tu­ne­lo­vou de­for­ma­cí. Pře­páž­ka je při­pev­ně­na k přední­mu cí­pu mitrální chlopně, se­stá­vá z tká­ně po­dob­né chlopňo­vým cí­pům, roz­pro­stí­rá se do­pře­du a spo­ju­je se těs­ně pod pra­vým ko­ro­nárním cí­pem s aortální chlopní (8). Fibro­musku­lární kom­po­nen­ta protru­du­je do­pře­du od me­zi­ko­mo­ro­vé pře­páž­ky na­pro­ti přední­mu mitrální­mu cí­pu. Subvalvu­lární aortální ste­nó­za mů­že být sdru­že­na s vykle­nu­jí­cím se hy­pertro­fickým septem a vždy je sdru­že­na s aortální re­gurgi­ta­cí.

Aortální výtokový trakt v případě subvalvulární aortální stenózy. Membrána spojuje přední cíp mitrální chlopně s mezikomorovou přepážkou pod aortální chlopní.
Obr. 8. Aortální výtokový trakt v případě subvalvulární aortální stenózy. Membrána spojuje přední cíp mitrální chlopně s mezikomorovou přepážkou pod aortální chlopní.
M – membrána, AC – aortální chlopeň, LK – levá komora, MC – mitrální chlopeň

Pří­zna­ky

Pa­cien­ti s těž­kou konge­ni­tální aortální ste­nó­zou sr­deč­ně se­lhá­va­jí br­zy po na­ro­ze­ní. U ji­ných asympto­ma­tických pa­ci­en­tů se při ru­tin­ním vy­šet­ře­ní zjis­tí sr­deč­ní še­lest. Pa­cien­ti s těž­kou aortální ste­nó­zou mo­hou zů­stat po vět­ši­nu ži­vo­ta asympto­ma­tický­mi.

Sub­jek­tiv­ní pří­zna­ky

Hlav­ní­mi subjektivní­mi pří­zna­ky jsou duš­nost, synko­pa a angi­na. Pří­zna­ky srdeč­ní­ho se­lhá­ní, ja­ko duš­nost, jsou vý­sled­kem zvý­še­né­ho plicní­ho ka­pi­lární­ho tla­ku v zaklí­ně­ní při zvý­še­ní diasto­lické­ho tla­ku v le­vé ko­mo­ře vli­vem diasto­lické dysfunkce le­vé ko­mo­ry při le­vo­ko­mo­ro­vé hy­per­tro­fii. Angi­na ne­mu­sí být vý­sled­kem ko­ro­nár­ní cho­ro­by ale myokardiální ische­mie pod­mí­ně­né zvý­še­nou spo­tře­bou kys­lí­ku a zhorše­nou myokardiální perfu­zí. Synko­pa ne­bo pre­synko­pa mů­že být ná­ma­ho­vá ne­bo spon­tán­ní. Ná­ma­ho­vá synko­pa se ob­je­vu­je ja­ko vý­sle­dek po­kle­su moz­ko­vé perfu­ze vli­vem ne­dosta­ču­jí­cí­ho vze­stu­pu mi­nu­to­vé­ho vý­de­je v pří­tom­nos­ti me­ta­bo­licky zpro­střed­ko­va­né pe­ri­fer­ní va­zo­di­la­ta­ce. Při­spí­vat mů­že re­flex­ní pe­ri­fer­ní va­zo­di­la­ta­ce vzni­ka­jí­cí ve stě­nách le­vé ko­mo­ry. Spon­tán­ní synko­pa prav­dě­po­dob­ně vzni­ká při zá­chva­tu ko­mo­ro­vé ta­chya­rytmie, ne­bo při sr­deč­ní blo­ká­dě. Obec­ně je vznik kte­ré­ho­ko­liv z pří­zna­ků uve­de­né triá­dy (sr­deč­ní se­lhá­ní, angi­na, synko­pa) ne­bla­hým zna­me­ním s 50% 5le­tou morta­li­tou. Ri­zi­ko náh­lé smr­ti u ji­nak sympto­ma­tických pa­ci­en­tů či­ní při­bliž­ně 2 % za rok.

Objek­tiv­ní pří­zna­ky

Vý­znam­ná aortální chlopňo­vá ne­bo subvalvu­lární ste­nó­za je sdru­že­na s po­ma­lým vze­stu­pem aortální­ho pulzo­vé­ho tla­ku, kte­rý mů­že být kli­nic­ky zjiš­těn ja­ko po­ma­lý ná­běh ka­ro­tické­ho pulzu. Anakro­tické ra­ménko, opož­dě­ný vr­chol a systo­lický ka­ro­tický vír jsou též čas­tým ná­le­zem. U supra­valvu­lární ste­nó­zy jsou arte­riální pulzy na kr­ku asy­met­ric­ké, u pra­vé ka­ro­ti­dy je ná­běh ost­rý, za­tím­co le­vý je po­ma­lý vli­vem před­nost­ní pro­pa­ga­ce vy­so­ké rych­los­ti prou­du do truncus bra­chio­cepha­li­cus.

U vý­znam­né aortální ste­nó­zy palpu­je­me systo­lický vír nad pra­vým 2. me­zi­že­berním pro­sto­rem. Hro­to­vý impulz je vli­vem hy­per­tro­fie le­vé ko­mo­ry pro­dlou­že­ný. Mů­že­me cí­tit pre­systo­lickou vl­nu (hmatná 4. ozva), kte­rá vy­tvá­ří „dvo­ji­tý impulz“, po­uka­zu­jí­cí na sní­že­nou komplianci le­vé ko­mo­ry se zvý­še­ným enddiasto­lickým tla­kem. Drs­ný ejekční systo­lický še­lest o níz­ké frek­ven­ci s opož­dě­ným vr­cho­lem a re­verzním rozště­pem 2. ozvy (v ne­pří­tom­nos­ti blo­ká­dy le­vé­ho ra­ménka Ta­wa­ro­va) uka­zu­je na pro­dlou­že­ní ejekční do­by le­vé ko­mo­ry u těž­ké ste­nó­zy (9). In­ten­zi­ta aortální kom­po­nen­ty 2. ozvy je osla­be­ná vli­vem níz­ké­ho aortální­ho diasto­lické­ho tla­ku a ome­ze­ných po­hy­bů chlo­penních cí­pů. Ejekční aortální še­lest je pří­to­men jen při po­hyb­li­vé chlopni. Ne­na­chá­zí­me jej u supra­valvu­lární a subvalvu­lární ste­nó­zy. Čas­ný diasto­lický še­lest o vy­so­ké frek­ven­ci indi­ku­je přidru­že­nou aortální re­gurgi­ta­ci. In­ten­zi­ta 1. ozvy je sní­že­ná vli­vem zvý­še­né­ho diasto­lické­ho ko­mo­ro­vé­ho tla­ku. 3. zvuk je sly­šet až při di­la­ta­ci le­vé ko­mo­ry.

Schematická ilustrace fyzikálního nálezu u signifikantní stenózy aorty. Pomalu vzestupující karotický pulz s odloženým vrcholem s anakrotickým raménkem, ejekčním systolickým šelestem a reverzním
rozštěpem 2. ozvy.
Obr. 9. Schematická ilustrace fyzikálního nálezu u signifikantní stenózy aorty. Pomalu vzestupující karotický pulz s odloženým vrcholem s anakrotickým raménkem, ejekčním systolickým šelestem a reverzním rozštěpem 2. ozvy.
S1 = první ozva, P2 = plicní komponenta 2. ozvy, A2 = aortální komponenta 2. ozvy, ESM = ejekční systolický šelest, CAR = karotický arteriální pulz, X = ejekční klik

Vy­šet­ře­ní

Ra­dio­lo­gie

U ne­kompli­ko­va­né aortální ste­nó­zy je sr­deč­ní si­lue­ta nezvětše­ná (10), i když le­vý okraj je čas­to pro­mi­nu­jí­cí. Ascendentní aorta mů­že pro­mi­no­vat vli­vem postste­no­tické di­la­ta­ce (11). V po­zděj­ších sta­di­ích u pa­ci­en­tů s di­la­to­va­nou le­vou ko­mo­rou ra­dio­lo­gicky vi­dí­me zvět­še­ní srd­ce a zvý­še­ní plicní­ho žilní­ho tla­ku (12). Mů­že­me vi­dět kalci­fi­ka­ce aortální chlopně, nej­lé­pe při skiagra­fii (13). U do­spě­lých svěd­čí ne­pří­tom­nost kalci­fi­ka­cí pro leh­čí ste­nó­zu.

RTG hrudníku při nekomplikované stenóze aorty je normální.
Obr. 10. RTG hrudníku při nekomplikované stenóze aorty je normální.

Kongenitální stenóza aortální chlopně u mladého člověka. Frontální snímek (a) ukazuje normální tvar srdce s prominující vzestupnou aortou a aortálním obloukem, který je u 20leté ženy abnormální. Boční pohled (b) ukazuje vyklenutí levé komory dozadu k pravé síni, ohraničené dolní dutou žilou.
Obr. 11. Kongenitální stenóza aortální chlopně u mladého člověka. Frontální snímek (a) ukazuje normální tvar srdce s prominující vzestupnou aortou a aortálním obloukem, který je u 20leté ženy abnormální. Boční pohled (b) ukazuje vyklenutí levé komory dozadu k pravé síni, ohraničené dolní dutou žilou.
Ao – Příliš prominující vzestupná aorta je u mladé ženy abnormální, zakulacení – levokomorového hrotu HK – Hypertrofická levá komora protruduje dozadu

RTG hrudníku u aortální stenózy s edémem plic.
Obr. 12. RTG hrudníku u aortální stenózy s edémem plic.
E – edém

Kalcifikovaná aortální stenóza u dospělého. Ve frontální rovině (a) vidíme zakulacení levokomorového hrotu při hypertrofii levé komory a dilatační rozšíření doleva. Ascendentní aorta není rozpoznatelná.
Laterální pohled (b) ukazuje kontrastní kalcifikace v místě aortální chlopně. Poststenotická dilatace aorty je častější u mladých než u starých lidí.
Obr. 13. Kalcifikovaná aortální stenóza u dospělého. Ve frontální rovině (a) vidíme zakulacení levokomorového hrotu při hypertrofii levé komory a dilatační rozšíření doleva. Ascendentní aorta není rozpoznatelná. Laterální pohled (b) ukazuje kontrastní kalcifikace v místě aortální chlopně. Poststenotická dilatace aorty je častější u mladých než u starých lidí.
D – Dilatace levé komory, K – Kalcifikace v místě aortální chlopně

U supra­valvu­lární aortální ste­nó­zy má srd­ce ra­dio­lo­gicky nor­mál­ní tvar a ne­ná­pad­nou aortu (14). Mů­že­me na­jít též znám­ky ste­nó­zy plic­ní tep­ny (15). U subvalvu­lární ste­nó­zy je ra­diogram ob­vyk­le nor­mál­ní, avšak pří­le­ži­tost­ně lze zjis­tit postste­no­tickou di­la­ta­ci aorty.

RTG hrudníku u supravalvulární stenózy. Srdce je tvarem normální a vzestupná aorta nerozeznatelná.
Obr. 14. RTG hrudníku u supravalvulární stenózy. Srdce je tvarem normální a vzestupná aorta nerozeznatelná.
A – aorta

RTG hrudníku u supravalvulární stenózy aorty sdružené s centrální stenózou plícnice. Aortální oblouk je nerozeznatelný, je poststenotická dilatace plícnice.
Obr. 15. RTG hrudníku u supravalvulární stenózy aorty sdružené s centrální stenózou plícnice. Aortální oblouk je nerozeznatelný, je poststenotická dilatace plícnice.
PD – poststenotická dilatace

Elektro­kardiogra­fie

U vět­ši­ny pa­ci­en­tů s vý­znam­nou ste­nó­zou aorty na­lé­zá­me znám­ky hy­per­tro­fie le­vé ko­mo­ry a s abnorma­li­ta­mi ST–T ty­pu le­vo­ko­mo­ro­vé­ho strai­nu. Osa QRS je ve fron­tál­ní ro­vi­ně u koncentrické hy­per­tro­fie ob­vyk­le nor­mál­ní (16). U ně­kte­rých pa­ci­en­tů vi­dí­me níz­ké kmi­ty R v pre­kordiálních svo­dech (ob­raz pseu­doinfarktu) vli­vem těž­ké hy­per­tro­fie ne­bo blo­ká­dy le­vé­ho ra­ménka (17). Elektro­kardiogram je nor­mál­ní asi u 10 % pa­ci­en­tů. Ko­mo­ro­vé arytmie jsou zjiš­ťo­vá­ny ambu­lantním mo­ni­to­ro­vá­ním u 20–25 % pa­ci­en­tů.

EKG u těžké stenózy aorty ukazuje hluboký kmit S ve V1 a vysoké kmity R ve V5 se změnami ST-T poukazující na hypertrofii levé komory.
Obr. 16. EKG u těžké stenózy aorty ukazuje hluboký kmit S ve V1 a vysoké kmity R ve V5 se změnami ST-T poukazující na hypertrofii levé komory.

EKG u pacienta se stenózou aorty, blokáda levého raménka.
Obr. 17. EKG u pacienta se stenózou aorty, blokáda levého raménka.

Echo­kardiogra­fie

Neste­nó­zu­jí­cí bi­kuspi­dální aortální chlo­peň po­zná­me v po­hle­du v dlou­hé ose v systo­le po­dle „vykle­nu­tí“ chlopně a v krát­ké ose po­dle tva­ru ori­fi­cia (18, 19). M–mo­de mů­že uká­zat zře­tel­ně excentrickou uza­ví­ra­cí li­nii (20), avšak v ně­kte­rých pří­pa­dech nor­mál­ní. Kde se vy­ví­jí ste­nó­za, ztluště­ní a kalci­fi­ka­ce po­stup­ně zahla­zu­jí de­tai­ly struk­tu­ry a po­hy­bů chlopně (21–23).

Parasternální pohled v dlouhé ose u pacienta s kongenitální bikuspidální chlopní aorty. Cípy jsou lehce ztluštělé a ukazují charakteristické vyklenutí v systole. Lehké rozšíření proximální vzestupné aorty.
Obr. 18. Parasternální pohled v dlouhé ose u pacienta s kongenitální bikuspidální chlopní aorty. Cípy jsou lehce ztluštělé a ukazují charakteristické vyklenutí v systole. Lehké rozšíření proximální vzestupné aorty.

Pohled v parasternální krátké ose u pacienta s bikuspidální chlopní aorty (a) ukazuje v diastole diagonální linii uzávěru a (b) v systole otevřené chlopňové ústí spíše tvaru „citronu“ než trojúhelníku.
Obr. 19. Pohled v parasternální krátké ose u pacienta s bikuspidální chlopní aorty (a) ukazuje v diastole diagonální linii uzávěru a (b) v systole otevřené chlopňové ústí spíše tvaru „citronu“ než trojúhelníku.
AC – aortální chlopeň

M-mode u pacienta s bikuspidální chlopní aorty ukazuje přemístění linie diastolického uzávěru dopředu (šipka).
Obr. 20. M-mode u pacienta s bikuspidální chlopní aorty ukazuje přemístění linie diastolického uzávěru dopředu (šipka).
Kontinuální dopplerovské vyšetření – Ao – LS – levá síň

Parasternální sekce krátké osy u případu aortální stenózy. Rozmístění kalcifikací může být někdy i klíčem k etiologii: diagonální pruh poukazuje na bikuspidální aortální chlopeň.
Obr. 21. Parasternální sekce krátké osy u případu aortální stenózy. Rozmístění kalcifikací může být někdy i klíčem k etiologii: diagonální pruh poukazuje na bikuspidální aortální chlopeň.
AC – aortální chlopeň, PS – pravá síň, LS – levá síň

Parasternální sekce krátké osy u pacienta s revmatickou stenózou aorty. Kalcifikace ve fúzovaných komisurách trojcípé aortální chlopně.
Obr. 22. Parasternální sekce krátké osy u pacienta s revmatickou stenózou aorty. Kalcifikace ve fúzovaných komisurách trojcípé aortální chlopně.

Zvětšený parasternální pohled v krátké ose ukazuje těžce kalcifikovanou aortální chlopeň. U pokročilé choroby jsou kalcifikace tak husté, že struktura cípů nemůže být určena a zakrývá etiologii.
Obr. 23. Zvětšený parasternální pohled v krátké ose ukazuje těžce kalcifikovanou aortální chlopeň. U pokročilé choroby jsou kalcifikace tak husté, že struktura cípů nemůže být určena a zakrývá etiologii.

Vý­znam­ná ste­nó­za u do­spě­lých pa­ci­en­tů je ne­prav­dě­po­dob­ná, jest­li­že vi­dí­me jas­nou se­pa­ra­ci cí­pů v systo­le a ne­ní-li pří­tom­na hy­per­tro­fie ko­mo­ry. Echo­kardiogra­fie ta­ké umož­ňu­je po­sou­ze­ní stup­ně hy­per­tro­fie (24), systo­lické (25) a diasto­lické funk­ce.

M-mode vlevo ukazuje normální levou komoru a vpravo případ aortální stenózy s těžkou koncentrickou hypertrofií a značně redukovanou rychlostí časného plnění. Dynamika plnění je podobná jako u mitrální stenózy.
Obr. 24. M-mode vlevo ukazuje normální levou komoru a vpravo případ aortální stenózy s těžkou koncentrickou hypertrofií a značně redukovanou rychlostí časného plnění. Dynamika plnění je podobná jako u mitrální stenózy.
Kontinuální dopplerovské vyšetření – PK – LK – ZSLK

M-mode pacienta s dlouhotrvající těžkou stenózou aorty spojenou s omezením systolické a diastolické funkce komory. Levá komora je zvětšená a hypertrofická. Frakce systolického zkrácení je
pod 30 % a rychlost diastolického plnění snížená.
Obr. 25. M-mode pacienta s dlouhotrvající těžkou stenózou aorty spojenou s omezením systolické a diastolické funkce komory. Levá komora je zvětšená a hypertrofická. Frakce systolického zkrácení je pod 30 % a rychlost diastolického plnění snížená.

Mož­nost mě­ře­ní tla­ko­vých gra­dientů na chlopni po­mo­cí kon­ti­nu­ál­ní­ho dopple­rovské­ho vy­šet­ře­ní přes­ně po­sou­dí ší­ři po­ško­ze­ní a je hlav­ním pří­spěv­kem dopple­rovské­ho vy­šet­ře­ní pro kardio­lo­gii. Zá­zna­my vr­cho­lo­vé a prů­měr­né rych­los­ti pro­vá­dí­me v api­kální, pra­vé pa­rasternální a pří­pad­ně suprasternální pro­jek­ci (26). Od­po­ví­da­jí­cí tla­ko­vé gra­dienty jsou po­čí­tá­ny po­mo­cí Bernoulli­ho rov­ni­ce (gra­dient = 4Vmax2 ) (27). Sou­čas­né echo­kardiogra­fické změ­ře­ní te­po­vé­ho ob­je­mu le­vé ko­mo­ry umož­ňu­je vy­po­čí­tá­ní plo­chy aortální chlopně. Je to dů­le­ži­té u pa­ci­en­tů se systo­lickou dysfunkcí, u nichž ne­od­rá­ží tla­ko­vý gra­dient tí­ži po­ško­ze­ní. Kom­bi­no­va­né uži­tí zob­ra­ze­ní s ba­rev­ným dopple­rovským vy­šet­ře­ním, transto­ra­kálně ne­bo transe­zo­fa­geálně, lo­ka­li­zu­je ana­to­mic­ké mís­to ob­struk­ce vý­to­ko­vé­ho trak­tu a od­ha­lí dal­ší při­dru­že­né abnorma­li­ty le­vé ko­mo­ry.

Záznam kontinuálním spektrálním dopplerovským vyšetřením z hrotu (nahoře), pravého horního parasternálního okraje (uprostřed) a suprasternálně (dole) u mladého muže s hlasitým systolickým šelestem. Vrcholový gradient je vyšší než 130 mmHg, se stejnými hodnotami z hrotu a pravé parasternální hrany. To dokládá, že oba směry paprsku jsou v podstatě sdružené, a potvrzuje technickou správnost záznamu.
Obr. 26. Záznam kontinuálním spektrálním dopplerovským vyšetřením z hrotu (nahoře), pravého horního parasternálního okraje (uprostřed) a suprasternálně (dole) u mladého muže s hlasitým systolickým šelestem. Vrcholový gradient je vyšší než 130 mmHg, se stejnými hodnotami z hrotu a pravé parasternální hrany. To dokládá, že oba směry paprsku jsou v podstatě sdružené, a potvrzuje technickou správnost záznamu.

Diagram ukazuje teorii měření transvalvulárních gradientů vtokových rychlostí jetu s použitím Bernoulliho rovnice.
Obr. 27. Diagram ukazuje teorii měření transvalvulárních gradientů vtokových rychlostí jetu s použitím Bernoulliho rovnice.
PLV = tlak v levé komoře – PAo = tlak v aortě – Vvalve = rychlost v chlopni – VLVOT = rychlost v levém výtokovém traktu

Nuk­le­ár­ní tech­ni­ky

Nuk­le­ár­ní tech­ni­ky de­te­ku­jí­cí změ­ny ob­je­mu le­vé ko­mo­ry se uží­va­jí v kli­nic­ké pra­xi vý­ji­meč­ně.

MRI a CT

Obě me­to­dy lze užít u pa­ci­en­tů s aortální ste­nó­zou k vy­hod­no­ce­ní le­vo­ko­mo­ro­vé funk­ce a ma­sy. Po­mo­cí MRI mů­že­me mě­řit ta­ké aortální tok a transvasku­lární gra­dient (28), nic­mé­ně zobra­zo­va­cí tech­ni­ky uží­vá­me pou­ze u vy­bra­ných pa­ci­en­tů.

Mapování rychlosti u aortální stenózy magnetickou rezonancí. Zobrazovací rovina byla otočena šikmo a ukazuje jet v rámečku vertikálně. Měření vrcholové rychlosti aortálního jetu dává téměř 4m/s,
což se rovná tlakovému gradientu 64 mmHg.
Obr. 28. Mapování rychlosti u aortální stenózy magnetickou rezonancí. Zobrazovací rovina byla otočena šikmo a ukazuje jet v rámečku vertikálně. Měření vrcholové rychlosti aortálního jetu dává téměř 4m/s, což se rovná tlakovému gradientu 64 mmHg.
JAC – jet aortální chlopní, OS – obrys srdce

Sr­deč­ní ka­tetri­za­ce a angiogra­fie

Ko­ro­nár­ní arte­riogra­fie je pře­do­pe­račně in­di­ko­vá­na u pa­ci­en­tů s i bez angi­ny pecto­ris.

Sr­deč­ní ka­tetri­za­ce je in­di­ko­vá­na, ne­mů­že-li být zá­važ­nost aortální ste­nó­zy ur­če­na neinva­zivně. Valvu­lární ste­nó­za má transvalvu­lární systo­lický tla­ko­vý gra­dient (29), za­tím­co u supra­valvu­lární ste­nó­zy vi­dí­me tla­ko­vý gra­dient me­zi supra­valvu­lárním od­dí­lem a aortou (30) a u subvalvu­lární ste­nó­zy uvnitř le­vé ko­mo­ry (31). U pa­ci­en­tů s vý­znam­nou ste­nó­zou aorty a hy­pertro­fií le­vé ko­mo­ry s ab­nor­mál­ní diasto­lickou funk­cí le­vé ko­mo­ry na­chá­zí­me zvý­še­ný diasto­lický tlak v le­vé ko­mo­ře. Se­kun­dár­ní plic­ní hy­per­ten­ze a znám­ky se­lhá­ní pra­vé ko­mo­ry ne­jsou běž­né.

Tlakový záznam ukazuje gradient přes aortální chlopeň.
Obr. 29. Tlakový záznam ukazuje gradient přes aortální chlopeň.

Tlakový záznam ukazuje gradienty u supravalvulární stenózy při stahovaní katétru z levé komory do aorty.
Obr. 30. Tlakový záznam ukazuje gradienty u supravalvulární stenózy při stahovaní katétru z levé komory do aorty.

Tlakový záznam ukazuje gradienty u subvalvulární stenózy.
Obr. 31. Tlakový záznam ukazuje gradienty u subvalvulární stenózy.

Le­vo­ko­mo­ro­vou hy­per­tro­fii mů­že zjis­tit po­mo­cí kont­rast­ní ventri­ku­logra­fie (32), kte­rou je však nut­no pro­vá­dět při do­sta­teč­ném echo­kardiogra­fickém vy­hod­no­ce­ní vý­ji­meč­ně. U valvu­lární ste­nó­zy angiogra­fie mů­že ta­ké od­ha­lit ztluště­ní chlo­penních cí­pů a systo­lické vykle­no­vá­ní se stře­do­vým ejekčním je­tem (33–35).

Angiogram levé komory v pravé přední šikmé projekci u aortální stenózy ukazuje velkou hypertrofii levé komory.
Obr. 32. Angiogram levé komory v pravé přední šikmé projekci u aortální stenózy ukazuje velkou hypertrofii levé komory.
Ao – aorta, LK – levá komora

Systolický rámeček u pacienta z obrázku 32 ukazuje ztluštělou kopulovitou chlopeň.
Obr. 33. Systolický rámeček u pacienta z obrázku 32 ukazuje ztluštělou kopulovitou chlopeň.
AC – aortální chlopeň, AS – aortální sinusy, S – stenóza, LVT – levá věnčitá tepna, LK – levá komora, H – hypertrofie a silný papilární sval

Komorový angiogram v laterálním pohledu u aortální stenózy ukazuje ztluštělou kopulovitou chlopeň a poststenotickou dilataci aorty.
Obr. 34. Komorový angiogram v laterálním pohledu u aortální stenózy ukazuje ztluštělou kopulovitou chlopeň a poststenotickou dilataci aorty.
ZCAC – ztluštělé cípy aortální chlopně

Boční angiogram u aortální stenózy ukazuje ztluštělé rigidní cípy aortální chlopně
Obr. 35. Boční angiogram u aortální stenózy ukazuje ztluštělé rigidní cípy aortální chlopně
C – cípy

U supra­valvu­lární ste­nó­zy uka­zu­je angiogra­fie obstruktivní lé­ze nad Valsalvo­vým si­nu­sem (36, 37). Jsou-li pří­tom­ny pří­datné ste­nó­zy arte­rie pulmo­nální, mů­že­me je vi­dět na pra­vostranném angiogra­mu (38). U subvalvu­lární ste­nó­zy jsou na angiogra­mu le­vé ko­mo­ry subvalvu­lární ob­struk­ce (39) ne­bo di­fuznější fibro­musku­lární lé­ze (40). Přidru­že­ná aortální re­gurgi­ta­ce mů­že být zná­zor­ně­na aortogra­ficky.

Boční aortogram u supravalvulární stenózy aorty. (a) V systole je stenóza zřetelně viditelná nad aortální chlopní. Můžeme vidět, že její cípy téměř okludují koronární tepny. (b) V diastole se koronární cípy pohnuly pryč od zřetelně dilatovaných koronárních arterií, které jsou ve vysoké tlakové zóně mezi chlopní a supravalvulární stenózou.
Obr. 36. Boční aortogram u supravalvulární stenózy aorty. (a) V systole je stenóza zřetelně viditelná nad aortální chlopní. Můžeme vidět, že její cípy téměř okludují koronární tepny. (b) V diastole se koronární cípy pohnuly pryč od zřetelně dilatovaných koronárních arterií, které jsou ve vysoké tlakové zóně mezi chlopní a supravalvulární stenózou.
VAC – vyklenutí aortální chlopně, S – supravalvulární stenóza, UAC – uzavřená aortální chlopeň

Angiogram levé komory v bočním pohledu ukazuje supravalvulární stenózu a hypertrofii levé komory.
Obr. 37. Angiogram levé komory v bočním pohledu ukazuje supravalvulární stenózu a hypertrofii levé komory.
S – stenóza, AC – aortální chlopeň, ŠVT – široké věnčité tepny, LK – levá komora

Angiogram pravé komory v antero-posteriorní projekci u téhož pacienta (37) ukazuje stenózu plícnice.
Obr. 38. Angiogram pravé komory v antero-posteriorní projekci u téhož pacienta (37) ukazuje stenózu plícnice.
PK – pravá komora, S – stenózy plicních tepen

Levá ventrikulografie u subaortální stenózy. Ve frontálním pohledu (a) vidíme přepážkovitou linii subaortální stenózy P ležící právě pod úrovní aortálních cípů. K povšimnutí jsou svalové imprese v levokomorové dutině svědčící pro závažnou hypertrofii levé komory.
V laterálním pohledu (b) vidíme hypertrofii, avšak žádnou přepážku. Znázornění přepážky u subaortální stenózy je nejlépe vidět na echokardiografii. Viditelnost při ventrikulografii závisí významně na volbě projekce.
Obr. 39. Levá ventrikulografie u subaortální stenózy. Ve frontálním pohledu (a) vidíme přepážkovitou linii subaortální stenózy P ležící právě pod úrovní aortálních cípů. K povšimnutí jsou svalové imprese v levokomorové dutině svědčící pro závažnou hypertrofii levé komory. V laterálním pohledu (b) vidíme hypertrofii, avšak žádnou přepážku. Znázornění přepážky u subaortální stenózy je nejlépe vidět na echokardiografii. Viditelnost při ventrikulografii závisí významně na volbě projekce.

Angiogram levé komory u tunelové subaortální stenózy. Subaortální „přepážka“
Obr. 40. Angiogram levé komory u tunelové subaortální stenózy. Subaortální „přepážka“
LK – levá komora, TS – tunelová stenóza, Ao – aorta, LS – levá síň

Zá­kla­dy lé­če­ní

Sympto­ma­tičtí pa­cien­ti s vý­znam­nou aortální ste­nó­zou by mě­li být vždy indi­ko­vá­ní k ná­hra­dě chlopně bez ohle­du na stav le­vo­ko­mo­ro­vé funk­ce (41). U ně­kte­rých vy­so­ce ri­zi­ko­vých pa­ci­en­tů mů­že být nej­prve pro­ve­de­na ka­tétro­vá aortální valvu­loplasti­ka, aby se před chi­rur­gic­kým zá­kro­kem upra­vil kli­nic­ký stav a funk­ce le­vé ko­mo­ry (42). Valvu­loplasti­ka se též ho­dí pro ne­moc­né, u nichž je chi­rur­gic­ké ře­še­ní kontraindi­ko­vá­no, i když ri­zi­ko reste­nó­zy bě­hem 6 mě­sí­ců je 60–70 %. U pa­ci­en­tů s leh­kou a střed­ně těž­kou ste­nó­zou aorty se sr­deč­ním se­lhá­ním mo­hou va­zo­di­la­tancia zvý­šit sr­deč­ní vý­dej a zlep­šit stav. Va­zo­di­la­tancia jsou kontraindi­ko­vá­na u těž­ké ste­nó­zy. Fibri­la­ce sí­ní má být lé­če­na di­gi­ta­li­sem a měl by být uči­něn po­kus o udr­že­ní si­nu­so­vé­ho ryt­mu antia­rytmi­ky. Anti­bio­tická pro­fy­la­xe endo­kardi­ti­dy je in­di­ko­vá­na vždy.

Tab. 1. jp_31806_t_41
jp_31806_t_41

Katétrová balonková valvuloplastika u pacienta s aortální stenózou vedla k podstatnému snížení tlakového gradientu. (a) Před valvuloplastikou byl vrcholový systolický gradient mezi aortou a levou komorou 55–75 mmHg, (b) po valvuloplastice se snížil na zhruba 30 mmHg.
Obr. 41. Katétrová balonková valvuloplastika u pacienta s aortální stenózou vedla k podstatnému snížení tlakového gradientu. (a) Před valvuloplastikou byl vrcholový systolický gradient mezi aortou a levou komorou 55–75 mmHg, (b) po valvuloplastice se snížil na zhruba 30 mmHg.

Pokračování příště:

Aortální regurgitace


Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se