Dálkové monitorování implantabilních kardiostimulátorů a kardioverterů-defibrilátorů


Remote monitoring of implantable pacemakers and cardioverters-defibrillators

Necessity of remote monitoring of implantable devices emerged with early pacemakers development, firstly for unreliability of pacing systems. First transtelephonic transmission of pacing rate was introduced in late sixties and widely used in seventies of 20th century. Next motivation for telemedicine progress was hardware and software boom of pacing techniques, development of implantable cardioverter-defibrillator. Modern generation of pacemakers and defibrillators is able to sense intracardiac signals (IEGM) with high sensitivity, to analyze these signals, store data in real time and perform automatic documentation. System of remote monitoring with no need of receiver compliance were developed for better comfort of patients. New generation of remote monitoring uses GSM data transmission. We compare contemporary possibilities of telemetric surveillance of pacemakers and defibrillators of 4 manufacturers.

Keywords:
transtelephonic transmission – Telkostim – GSM transmission – wireless transmission – Biotronik Home Monitoring – CardioMessenger – CardioReport – Medtronic CareLink – Conexus Wireless Telemetry – Guidant Latitude – St. Jude Medical HouseCall plus


Autoři: J. Lipoldová ;  M. Novák
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2006, 8(3): 129-139
Kategorie: Redakční článek

Souhrn

Od počátku vývoje trvalé kardiostimulace vznikala nutnost dálkové monitorace implantabilních přístrojů, nejprve to bylo z důvodu nespolehlivosti systému. První transtelefonní přenos kmitočtu byl do praxe zaveden koncem 60. let a široce používán v průběhu 70. let 20. století. Dalším motivačním faktorem pro rozvoj telemedicíny se stává hardwarový a softwarový boom kardiostimulační techniky a vyvinutí implantabilních kardioverterů-defibrilátorů. Novodobá generace kardiostimulátorů a defibrilátorů je schopna s vysokou citlivostí snímat intrakardiální signály (IEGM), je schopna signály analyzovat, hodnotit, ukládat záznam v reálném čase a provádět automatickou dokumentaci. Ke zlepšení komfortu pacienta byly vyvinuty systémy telemetrického snímání dat, které nejsou závislé na spolupráci (compliance) pacienta. Od konce 90. let se rozvíjí nová generace dálkového monitorování využívající přenosu dat prostřednictvím GSM. V předloženém článku jsou srovnány současné možnosti telemetrického sledování pacientů s kardiostimulátorem a defibrilátorem od 4 výrobců.

Klíčová slova:
transtelefonní přenos – Telkostim – GSM přenos – bezdrátový přenos – Biotronik Home Monitoring – CardioMessenger – CardioReport – Medtronic CareLink – Conexus Wireless Telemetry – Guidant Latitude – St. Jude Medical HouseCall plus

Úvod

Sou­čas­né no­vé ty­py kardiosti­mu­lá­to­rů (pa­ce­ma­ker – PM) a implanta­bilních kardio­verte­rů–de­fibri­lá­to­rů (ICD), spo­lu s no­vý­mi funk­ce­mi ja­ko multiprogra­mo­va­telnost, ko­mu­ni­ka­tiv­nost a schop­nost uklá­dat da­ta, dá­vá lé­ka­ři do ru­kou účin­ný ná­stroj na op­ti­ma­li­za­ci pé­če o pa­ci­en­ta. No­vé imple­mento­va­né funk­ce a algo­ritmy umož­ňu­jí no­vé te­ra­peu­tic­ké pří­stu­py. S roz­vo­jem mikroe­lektro­ni­ky se ote­ví­rá no­vé po­le pro te­le­me­di­cí­nu.

His­to­rie dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní PM a ICD

Od po­čát­ku vý­vo­je kardiosti­mu­lační tech­ni­ky (prv­ní im­plan­ta­ce PM u člo­vě­ka v říj­nu 1958, Senning, Elmquist, Stock­holm, Švéd­sko) by­la sti­mu­lač­ní frek­ven­ce je­di­ným pa­ra­met­rem mo­ni­to­ru­jí­cím správ­nou funk­ci pří­stro­je. Vy­uži­tí transte­le­fonní­ho pře­no­su EKG (kte­rý byl v ex­pe­ri­men­tu znám už od po­čát­ku sto­le­tí [1], k mo­ni­to­ra­ci sti­mu­lač­ní frek­ven­ce se sta­lo jen otáz­kou ča­su. Prv­ní fun­gu­jí­cí ex­pe­ri­men­tál­ní mo­del vy­tvo­řil Furman et al v ro­ce 1967 [2]. Transte­le­fonní pře­nos kmi­to­čtu ja­ko je­di­ný do­stup­ný sys­tém dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní je o 4 ro­ky po­zdě­ji uve­den do pra­xe [3–5] a je v prů­bě­hu 70. a 80. let ši­ro­ce po­uží­ván [6–8]. V 70. le­tech byl ta­ké vy­tvo­řen čes­ký pro­to­typ mo­ni­to­ra­ce kmi­to­čtu zva­ný Telkostim (Pří­stroj teh­dy vznik ve spo­lu­prá­ci I. vnitř­ní kli­ni­ky UJEP Br­no a Ka­ted­ry ra­dioe­lektri­ky VUT Br­no). Pa­cientská jed­not­ka ob­sa­ho­va­la indukční son­du, kte­rá po při­lo­že­ní nad ob­last PM vy­tvá­ře­la na­pě­ťo­vé pulzy, kte­ré by­ly mo­du­lo­vá­ny akustickým sig­ná­lem a pře­ná­še­ny ja­ko zvu­ko­vý sig­nál přes stan­dard­ní te­le­fon­ní lin­ku do implantační­ho cent­ra. Z účast­nic­ké te­le­fon­ní sta­ni­ce lé­ka­ře byl sig­nál sní­mán indukčním sní­ma­čem, po­té pře­ve­den na pulzy a čí­ta­čem pulzů by­ly mě­ře­ny in­ter­va­ly me­zi pulzy od­po­ví­da­jí­cí frek­ven­ci PM. Přes­nost pře­no­su nepře­sa­ho­va­la od­chyl­ku 0,5 ms, pře­nos byl ne­úspěš­ný ve 2 % pří­pa­dů pro ru­še­ní při pře­no­su te­le­fon­ní lin­kou. Na br­něn­ském pra­co­viš­ti byl pří­stroj po­uží­ván od ro­ku 1976. Po­mo­cí něj by­la účin­ně pro­dlou­že­na prak­tic­ká ži­vot­nost pří­stro­jů Tes­la o 20–40 % a by­la oddá­le­na nut­nost pre­ven­tiv­ní reimplanta­ce opro­ti do­po­ru­čo­va­né do­bě udá­va­né vý­rob­cem při za­cho­vá­ní bez­peč­nos­ti pro pa­ci­en­ta [9].

V prů­bě­hu 70. let se ob­je­vu­jí oje­di­ně­lé sy­sté­my se schop­nos­tí pře­nést in­for­ma­ci o sta­vu ba­te­rie do­čas­ným přeprogra­mo­vá­ním do asynchronní­ho mo­du (sys­tém Sti­mu­test a Biofon [10], oba vy­vi­nu­ty fir­mou Biotro­nik, Berlin, Ně­mec­ko).

Dal­ším mo­ti­vačním fak­to­rem pro roz­voj te­le­me­di­cí­ny se stá­vá hardwa­ro­vý a softwa­ro­vý boom kardiosti­mu­lační tech­ni­ky, dá­le pak vy­vi­nu­tí implanta­bilní­ho kardio­verte­ru–de­fibri­lá­to­ru (ICD, prv­ní im­plan­ta­ce u člo­vě­ka v ro­ce 1980, Mi­rowski, Balti­mo­re, USA). Z jed­no­du­ché­ho sti­mu­lá­to­ru 60.–70. let se stá­vá kom­plex­ní za­ří­ze­ní, schop­né arytmii v reál­ném ča­se dia­gnos­ti­ko­vat, lé­čit a své vý­sled­ky archi­vo­vat pro dal­ší zhléd­nu­tí lé­ka­řem.

Sa­mot­ný kmi­to­čet pře­stá­vá být do­sta­teč­nou in­for­ma­cí. Vět­ši­na sys­té­mů 80. a 90. let mi­nu­lé­ho sto­le­tí roz­ví­je­la schop­nos­ti a mož­nos­ti transte­le­fonní­ho pře­no­su stran kvan­ti­ty pře­ná­še­ných pa­ra­met­rů. V ro­ce 1992 je usku­teč­ně­na prv­ní úspěš­ná transte­le­fonní inte­ro­ga­ce ICD [11], při kte­ré jsou pře­ná­še­ny pa­ra­met­ry tr­va­lé­ho pro­gra­mo­vá­ní, de­tekční kri­té­ria, čí­ta­če arytmií, stav ba­te­rie aj (Camm et al v ro­ce 1992 pub­li­ko­val ex­pe­ri­ment s 2 pa­ci­en­ty, pří­jem­ci ICD fir­my Medtro­nic, u kte­rých by­la, za po­uži­tí spe­ci­ál­ní­ho vy­sí­la­če ko­mu­ni­ku­jí­cí­ho s běž­nou te­le­fon­ní lin­kou, vy­ba­ve­né­ho ko­vo­vý­mi ná­ram­ky a mag­ne­tic­kou hla­vic, pro­ve­de­na transte­le­fonní inte­ro­ga­ce (na­čte­ní dat) ICD a pře­nos pa­ra­met­rů do implantační­ho cent­ra. Inte­ro­go­va­né in­for­ma­ce za­hr­no­va­ly da­ta de­tekč­ních kri­té­rii pro ko­mo­ro­vou ta­chy­kardii/fibri­la­ci ko­mor (VT/VF), progra­mo­va­né te­ra­pie pro VT/VF, pa­ra­met­ry zá­lož­ní bra­dy­kardické sti­mu­la­ce, stav ba­te­rie, po­sled­ní mě­ře­ný na­bí­je­cí čas, čí­tač epi­zod, zá­zna­my po­sled­ních te­ra­pií a iden­ti­fi­kač­ní úda­je pří­stro­je. Cel­kem by­lo pro­ve­de­no 147 inte­ro­ga­cí, z nichž se­lha­lo 47. V 60 % by­lo pří­či­nou za­seknu­tí pa­pí­ru v tis­kár­ně pro vy­tiš­tě­ní in­for­ma­cí (outprint), v 30 % ne­správ­né při­lo­že­ní hla­vi­ce pa­ci­en­tem, ve 4 % se­lhá­ní ba­te­rie vy­sí­la­če). Dal­ší ino­va­ce pak spo­leh­li­vost pře­no­su zvy­šo­va­ly [12].

Pe­rio­dic­ké transte­le­fonní kon­tro­ly ale ne­umož­ňo­va­ly čas­nou de­tekci zá­važ­né arytmie či dysfunkci pří­stro­je v me­zi­do­bí me­zi kon­tro­la­mi. Ani mož­nost ak­ti­va­ce pře­no­su pa­ci­en­tem si­tu­a­ci ne­ře­ši­la, ne­boť de­tekce pří­pad­ných arytmií by­la zá­vis­lá na je­jí sympto­ma­to­lo­gii a schop­nos­ti pa­ci­en­ta sa­mé­ho ini­cio­vat pře­nos, což by­lo čas­to li­mi­tu­jí­cím fak­to­rem. Pro de­tekci správ­né, re­spek­ti­ve in­di­vi­duál­ně opti­ma­li­zo­va­né te­ra­pie vy­plý­vá, že kro­mě pře­no­su řa­dy kom­plex­ních in­for­ma­cí je nut­né kon­ti­nu­ál­ní mo­ni­to­ro­vá­ní.

No­vo­do­bá ge­ne­ra­ce PM a ICD je schop­na s vy­so­kou cit­li­vos­tí sní­mat intra­kardiální sig­ná­ly (IEGM), je schop­na sig­ná­ly ana­ly­zo­vat, hod­no­tit, uklá­dat zá­znam v reál­ném ča­se a pro­vá­dět je­jich au­to­ma­tic­kou do­ku­men­ta­ci. Ke zlep­še­ní kom­for­tu pa­ci­en­ta by­ly vy­vi­nu­ty sy­sté­my te­le­metrické­ho sní­má­ní dat, kte­ré ne­jsou zá­vis­lé na spo­lu­prá­ci (compliance) pa­ci­en­ta. Od kon­ce 90. let se roz­ví­jí no­vá ge­ne­ra­ce dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní vy­uží­va­jí­cí pře­no­su dat přes GSM [13,14].

No­vo­do­bé mo­ni­to­ro­vá­ní na­rá­ží na ně­ko­lik aspek­tů:

  • U vět­ši­ny sys­té­mů je stá­le ješ­tě nut­ná dob­rá spo­lu­prá­ce pa­ci­en­ta, kte­rý sám pře­nos ak­ti­vu­je, i když se jed­ná vět­ši­nou o jed­no­du­chou ob­slu­hu. Schop­nost pa­ci­en­ta asis­to­vat při úpl­ném pře­no­su in­for­ma­cí se stá­vá jed­ním z cí­lů stu­dií [15,16,17,18]. Ten­to pro­blém ob­chá­ze­jí sy­sté­my vy­uží­va­jí­cí au­to­ma­tic­ký pře­nos dat [19].
  • K červ­nu 2006 exis­tu­je ve svě­tě pou­ze je­di­ný sys­tém umož­ňu­jí­cí prak­tic­ky kon­ti­nu­ál­ní mo­ni­to­ring pa­ci­en­ta (Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ringTM, viz ní­že), ostat­ní sy­sté­my eli­mi­nu­jí pou­ze vzdá­le­nost lé­kař – pa­ci­ent a pro­vá­dě­jí zjed­no­du­še­nou kon­tro­lu. Si­tua­ce se bu­de jis­tě rych­le mě­nit a vy­ví­jet.
  • Ener­ge­tic­ká ná­roč­nost pro­ce­su mo­ni­to­ra­ce, archi­va­ce a pře­no­su dat ne­ní v od­bor­né li­te­ra­tu­ře přes­ně­ji po­psá­na a ná­zo­ry na zkrá­ce­ní do­by ži­vot­nos­ti implantá­tů se li­ší (spo­leč­nost Guidant, Inc. udá­vá, že RF ko­mu­ni­ka­ce me­zi ICD a progra­má­to­rem tr­va­jí­cí 1 ho­di­nu zkrá­tí ži­vot­nost pří­stro­je o 4 dny. (Guidant 2006, fi­rem­ní pre­zen­ta­ce Contak Re­ne­wal 4 RF).
  • Roz­voj tech­no­lo­gií na pře­lo­mu sto­le­tí je tak rych­lý, že li­mi­ta­cí pro roz­ší­ře­ní se stá­vá hlav­ně le­gis­la­tiv­ní slož­ka a fi­nanč­ní li­mi­ta­ce, tj. ze­jmé­na úhra­dy buď pří­mo no­si­te­li PM/ICD, či zdra­vot­ní­mi po­jišťovna­mi [20,21]. V rám­ci me­di­cí­ny za­lo­že­né na dů­ka­zech (evi­den­ce ba­sed me­di­ci­ne – EBM) je za­há­je­na řa­da eko­no­mic­kých stu­dií o efek­tiv­nos­ti kont­rol na dál­ku, kte­ré ve­směs pro­ka­zu­jí, že dál­ko­vé mo­ni­to­ro­vá­ní při sou­čas­ném roz­vo­ji au­to­ma­tic­kých funk­cí implanta­bilních pří­stro­jů mů­že vést k usnad­ně­ní a sní­že­ní čet­nos­ti a ča­so­vé ná­roč­nos­ti kont­rol, a tím i sní­že­ní ča­so­vé­ho za­tí­že­ní lé­ka­ře a eko­no­mic­ké­ho za­tí­že­ní zdra­vot­nic­tví [22,23].
  • Bezdrá­to­vý pře­nos dat je též li­mi­to­ván mož­nos­tí vy­uží­vat vol­ná, resp. „re­zer­vo­va­ná“ frek­venč­ní pás­ma, mu­sí být eli­mi­no­vá­na interfe­rence s ji­ný­mi mo­bilní­mi elek­tro­nic­ký­mi pří­stro­ji. Je nut­né do­dr­žet nor­my hla­din elektro­magne­tické­ho vl­ně­ní a dal­ší le­gis­la­tiv­ní opa­tře­ní da­né ze­mě.

V sou­čas­né do­bě vy­ví­jí sy­sté­my dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní PM a ICD 4 svě­to­ví vý­rob­ci kardiosti­mu­lační tech­ni­ky: Biotro­nik, Medtro­nic, Guidant, St. Ju­de Me­di­cal.

Všech­ny sy­sté­my jsou funk­ční na úze­mí USA, resp. Ka­na­dy. V evrop­ských ze­mích je do­stup­ná (rok 2006) služ­ba fir­my Biotro­nik. Ostat­ní sy­sté­my jsou na úze­mí Evro­py ve fá­zi testo­va­cích pro­vo­zů či roz­bí­ha­jí pro­voz.

Biotro­nik – sys­tém Ho­me Mo­ni­to­ringTM

Kon­cep­ce funk­ce Ho­me Mo­ni­to­ringTM fir­my Biotro­nik GmbH & Co. (Ber­lín, Ně­mec­ko, www.biotro­nik.com) by­la vy­ví­je­na od po­čát­ku 90. let mi­nu­lé­ho sto­le­tí a v ro­ce 1999 by­la inkorpo­ro­vá­na do PM (PM BA03 DDD,R) [24]. Na trh by­ly ty­to pří­stro­je po­pr­vé uve­de­ny v ro­ce 2001 a v říj­nu 2001 zís­ka­ly po­vo­le­ní FDA (US Food and Drug Admi­nistra­tion) [25]. Mo­de­ly vy­ba­ve­ny tou­to funk­cí jsou ozna­če­ny pří­datným pís­me­nem „–T“, např. ICD Be­los VR–T.

Prin­cip pře­no­su dat (Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ringTM, obr.1)

Do PM ne­bo ICD je imple­mento­vá­na vy­sí­la­cí an­té­na. Je umís­tě­na v kon­cov­ce pří­stro­je a ni­jak nezvětšu­je je­ho cel­ko­vý ob­jem. An­té­nou je vy­sí­lán ra­diofrekvenční sig­nál ob­sa­hu­jí­cí pře­ná­še­ná dia­gnos­tic­ká da­ta. Pře­nos pro­bí­há ve frekvenčním pás­mu 402–405 MHz, kte­ré je ozna­čo­vá­no ja­ko Me­di­cal Implant Commu­ni­ca­tion Servi­ce (MICS) [26,27]. Do­sah sig­ná­lu je 2–3 m.

Princip přenosu dat u systému Biotronik Home Monitoring<sup>TM</sup>.
Obr. 1. Princip přenosu dat u systému Biotronik Home MonitoringTM.
Implantát s implementovanou anténou vysílá data ve formě radiofrekvenčního signálu v pásmu MICS (Medical Implant Communication Service) o frekvenci 402–405 MHz. Tento je zachycen Cardio-MessengeremTM, data jsou digitálně transformována a odeslána do centrály v Berlíně formou SMS (přenos sítí GSM, Global System of Mobile Communication ve frekvenčním pásmu 900/1800 MHz, resp. 800 MHz v USA). Po automatickém zpracování je výsledná zpráva umístěna na zabezpečený server, event. odeslána faxem implantujícímu centru. Lékař je o příchozí zprávě informován emailem, popř. i SMS na mobilní telefon.

Pře­nos je ini­cio­ván 3 způ­so­by:

  • Pra­vi­del­ný pře­nos pro­bí­há 1krát den­ně v na­pro­gra­mo­va­nou ho­di­nu. Pro­gra­mo­vá­ní ho­di­ny je pro­vá­dě­no lé­ka­řem při běž­né am­bu­lant­ní kon­tro­le pro­střed­nic­tvím vý­rob­cem do­da­né­ho progra­mo­va­cí­ho za­ří­ze­ní (po­čí­tač, k to­mu­to úče­lu spe­ciál­ně upra­ve­ný, v sou­čas­né do­bě za­ří­ze­ní ozna­če­né PMS 1000TM ne­bo ICS 3000TM). Vhod­né je pro­gra­mo­vat do­bu pře­no­su dat na noč­ní čas, kdy se před­po­klá­dá, že pa­ci­ent spí a má sní­ma­cí jed­not­ku blíz­ko po­ste­le, vět­ši­nou na noč­ním stol­ku (viz do­sah sig­ná­lu). Ne­zbyt­ným před­po­kla­dem je správ­né na­sta­ve­ní ča­su na progra­má­to­ru PM i in­ter­ní­ho ča­su implanta­bilní­ho pří­stro­je.
  • Urgent­ní in­for­ma­ce (např. stav deple­ce ba­te­rie, de­tekce ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie či fibri­la­ce ko­mor u ICD aj) jsou ode­sí­lá­ny oka­mži­tě. Pod­mín­kou úspěš­né­ho pře­no­su je pří­tom­nost sní­ma­cí pa­cientské jed­not­ky (viz ní­že) v do­sa­hu ra­diofrekvenční­ho sig­ná­lu a pří­tom­nost mo­bil­ní sí­tě.
  • Po­kud je pa­ci­ent vy­ba­ven spe­ci­ál­ním mag­ne­tem, mů­že je­ho při­lo­že­ním nad implanto­va­ný PM či ICD ini­cio­vat pře­nos sám.

Sig­nál je za­chy­cen sní­ma­cí pa­cientskou jed­not­kou. Ten­to pří­stroj (ko­merč­ně ozna­čo­va­ný ja­ko Cardio­MessengerTM) [28] je vel­ký ja­ko mo­bil­ní te­le­fon 1. ge­ne­ra­ce. Je pře­nos­ný, vy­ba­ven přez­kou pro upev­ně­ní k odě­vu. Do­bí­je­ní pro­bí­há přes „ko­líbku“ při­po­je­nou do zdířky elekt­ric­ké ener­gie. Při­tom se před­po­klá­dá se, že pa­ci­ent na noc uklá­dá pří­stroj do „ko­líb­ky“ k na­bí­je­ní a přes den má je­ho mo­bil­ní část stá­le u se­be (pod­mín­ka kon­ti­nu­ál­ní­ho mo­ni­to­ro­vá­ní). Cardio­MessengerTM slou­ží k trans­for­ma­ci ana­lo­go­vé­ho sig­ná­lu do di­gi­tál­ní for­my, dá­le pra­cu­je na prin­ci­pu tri­band (tří­pásmo­vé­ho) mo­bilní­ho te­le­fo­nu (kon­struk­ce by­la pro­ve­de­na po­dle tech­no­lo­gie fir­my Mo­to­ro­la) a di­gi­tálně kó­do­va­né in­for­ma­ce vy­sí­lá ces­tou GSM (GSM = Glo­bal System of Mo­bi­le Commu­ni­ca­tion (900/1800 MHz, resp. 800 MHz v USA)) do cen­trá­ly v Ber­lí­ně. Pře­nos pro­bí­há ve for­mě opa­ko­va­ných SMS tak, aby by­la eli­mi­no­vá­na chy­ba pře­no­su. Pod­mín­kou úspěš­né­ho pře­no­su je pří­tom­nost Cardio­Messenge­ruTM v do­sa­hu mo­bil­ní sí­tě.

Do­ru­če­ná da­ta jsou v servisním stře­dis­ku v Ber­lí­ně au­to­ma­tic­ky setří­dě­na a ana­ly­zo­vá­na. Fir­ma Biotro­nik vy­vi­nu­la vlast­ní sys­tém zva­ný Scho­liast, ur­če­ný pro hod­no­ce­ní holte­rovských zá­zna­mů [29,30]. Na je­ho pod­kla­dě je vy­tvo­ře­na pře­hled­ná zprá­va zva­ná Cardio­Re­portTM. Setří­dě­ná pře­hled­ná da­ta jsou umís­tě­na na internet na za­bez­pe­če­ný server. Z kte­ré­ho­ko­li po­čí­ta­če při­po­je­né­ho na internet lze pro­vést vstup do sys­té­mu přes we­bovskou strán­ku http://www.biotro­nik–ho­me­mo­ni­to­ring.com. Akti­vo­va­né implantační cent­rum má své při­hla­šo­va­cí jmé­no (User Group), lé­ka­ři z cent­ra ma­jí své při­hla­šo­va­cí jmé­no a hes­lo (User Na­me, Password).

In­ter­aktiv­ní sprá­va pa­cientských zá­zna­mů v sys­té­mu Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ringTM

Přes interne­to­vou brá­nu http://www.biotro­nik–ho­me­mo­ni­to­ring.com lé­kař, resp. tech­nik pro­vá­dí sprá­vu mo­ni­to­ro­va­ných pa­ci­en­tů a pa­cientských jed­no­tek. Při ini­cia­ci mo­ni­to­ra­ce no­vé­ho pa­ci­en­ta po­vin­ně za­dá iden­ti­fi­kač­ní úda­je pa­ci­en­ta (tex­to­vý ře­tě­zec do 20 zna­ků) a sé­rio­vé čís­lo implanto­va­né­ho pří­stro­je. Ke kaž­dé­mu pa­cien­to­vi lze za­dat vlast­ní po­znám­ku. Dal­ší ur­če­ní mo­de­lu pro­bí­há au­to­ma­tic­ky. Dá­le pro­ve­de lé­kař či tech­nik spá­ro­vá­ní s Cardio­Messenge­remTM. Se­znam vol­ných pa­cientských jed­no­tek re­gis­tro­va­ných v da­ném cent­ru je na­bí­ze­na sys­té­mem au­to­ma­tic­ky (pří­pad­ně no­vý Cardio­Messenger lze při­hlá­sit do evi­den­ce).

V pře­hle­du (Overview) je k dis­po­zi­ci in­ter­aktiv­ní se­znam všech pa­ci­en­tů s pře­hle­dem úda­jů o implanto­va­ném mo­de­lu, da­tu po­sled­ní­ho úspěš­né­ho ode­slá­ní zprá­vy a mo­ni­to­ro­va­cí­ho sta­vu (zda­li je pa­ci­ent ak­tiv­ně mo­ni­to­ro­ván, ne­bo zda­li byl deakti­vo­ván).

Pře­hled­ná zprá­va Cardio­Re­portTM pro kaž­dé­ho pa­ci­en­ta exis­tu­je ve 3 růz­ných ty­pech:

  • Zprá­va o tren­dech (Trend Re­port) je ge­ne­ro­vá­na oka­mži­tě po do­ru­če­ní dat z den­ní­ho mě­ře­ní, je zobra­zi­telná pro li­bo­vol­né da­tum, po­kud by­la da­ta do cent­ra v da­ný den úspěš­ně ode­slá­na. Přes po­lož­ku Download mo­ni­to­ring da­ta lze veš­ke­rá da­ta od po­čát­ku mo­ni­to­ra­ce ex­por­to­vat ve for­mě exce­lovské ta­bul­ky. Ty­to lze li­bo­vol­ně ko­pí­ro­vat a in­di­vi­duál­ně sta­tis­tic­ky zpra­co­vá­vat. Pře­hled pře­ná­še­ných pa­ra­met­rů je uve­den v tab. 1 [31].
  • Zprá­va o pro­běhlé udá­los­ti (Event Re­port) je ge­ne­ro­vá­na při zá­chy­tu vý­znam­né udá­los­ti. Ty jsou pro pa­ci­en­ta in­di­vi­duál­ně progra­mo­va­telné pod po­lož­kou Options (obr. 2). Se­znam mož­ných udá­los­tí ini­ciu­jí­cích Event Re­port je uve­den v tab. 2a a 2b [32]. Po­vin­ně jsou hlá­še­ny ně­kte­ré sta­vy, např. stav blí­ží­cí­ho se kon­ce ži­vot­nos­ti ba­te­rio­vé­ho zdro­je (in­di­ka­ce k elektivní vý­mě­ně pří­stro­je, Electi­ve Repla­ce­ment Indi­ca­tion – ERI). Dá­le lze na­pro­gra­mo­vat do­bu, po kte­rou je to­le­ro­vá­no ne­do­ru­če­ní zprá­vy do cent­ra. Po pře­kro­če­ní té­to do­by je lé­kař upo­zor­něn hlá­še­ním „Žád­ná zprá­va ne­by­la obdrže­na od…/No messa­ge re­cei­ved from…“.
  • Zprá­va na po­pud pa­ci­en­ta (Pa­tient Re­port) ob­sa­hu­je ak­tu­ál­ní da­ta, je­jichž pře­nos ini­ciu­je sám pa­ci­ent při­lo­že­ním spe­ci­ál­ní­ho mag­ne­tu.

Tab. 1. Parametry přenášené systémem Home Monitoring<sup>TM</sup>.
Parametry přenášené systémem Home Monitoring&lt;sup&gt;TM&lt;/sup&gt;.

Osobní nastavení (Options) pacienta s implantovaným biventrikulárním ICD Kronos LV-T v systému Biotronik Home Monitoring&lt;sup&gt;TM&lt;/sup&gt;.
Obr. 2. Osobní nastavení (Options) pacienta s implantovaným biventrikulárním ICD Kronos LV-T v systému Biotronik Home Monitoring<sup>TM</sup>.

Tab. 2. a. Volitelné nastavení parametrů, které iniciují upozornění na novou událost (Home Monitoring). b. Parametry iniciující upozornění na novou událost, které nelze deaktivovat.
a. Volitelné nastavení parametrů, které iniciují upozornění na novou událost (Home Monitoring).
b. Parametry iniciující upozornění na novou událost, které nelze deaktivovat.

Kte­rý­ko­li typ zprá­vy (Cardio­Re­portTM) lze zobra­zit ve for­mě zprá­vy stan­dard­ní, in­di­vi­du­ál­ní ne­bo kom­plet­ní.

Stan­dard­ní zprá­va (obr. 3) je zob­ra­ze­na ve for­má­tu pdf (Portable Do­cu­ment Fi­le), má roz­sah jed­né stra­ny A4 a je při­pra­ve­na k even­tu­ál­ní­mu tis­ku. Stej­ně vy­pa­da­jí­cí zprá­va při­chá­zí fa­xem, po­kud to tak­to by­lo na­pro­gra­mo­vá­no. Ve zprá­vě jsou uve­de­na kro­mě identi­fi­kačních úda­jů všech­na po­sled­ní mě­ře­ní, souhrny čí­ta­čů za po­sled­ních 24 ho­din před udá­los­tí, ty­též hod­no­ty tý­ka­jí­cí se ob­do­bí od po­sled­ní kon­tro­ly a 4 gra­fic­ké pře­hle­dy ča­so­vé­ho vý­vo­je úda­jů tý­ka­jí­cích se udá­los­ti, kte­rá ini­cio­va­la ge­ne­ro­vá­ní zprá­vy.

CardioReport v systému Biotronik Home Monitoring: standardní forma zprávy CardioReport iniciované významnou událostí (detekce v zóně VT1).
Obr. 3. CardioReport v systému Biotronik Home Monitoring: standardní forma zprávy CardioReport iniciované významnou událostí (detekce v zóně VT1).

kom­plet­ní zprá­vě má lé­kař k dis­po­zi­ci v gra­fic­ké for­mě pře­hle­dy den­ních mě­ře­ní všech pa­ra­met­rů za po­sled­ní mě­síc a vý­skyt udá­los­tí za po­sled­ní mě­síc.

U ICD ve Zprá­vě o pro­běhlé udá­los­ti – Event Re­port (obr. 4), ini­cio­va­né pro VT/VF je u ně­kte­rých mo­de­lů mož­nost pro­hléd­nout si zá­znam intra­kardiální­ho elektrogra­mu (IEGM) hlá­še­né arytmie (obr. 5) od po­čát­ku do spl­ně­ní de­tekč­ních kri­té­rií. Schop­nost pře­no­su intra­kardiální­ho elektrogra­mu by­la po­pr­vé imple­mento­vá­na do mo­de­lů řa­dy, resp. „ro­di­ny“ ICD Lu­mos (Lu­mos fa­mi­ly) a na trh uve­de­na v zá­ří 2005 [33].

Hlášení významné události v systému Biotronik Home Monitoring<sup>TM</sup>.
Obr. 4. Hlášení významné události v systému Biotronik Home MonitoringTM.
Hlášení detekce tachykardie v zóně VT1 u ICD Belos A+/T (zobrazení ve formě kompletní zprávy). Nová epizoda je zvýrazněna barevně. Ikona s EKG uprostřed je odkazem k zobrazení intrakardiálního elektrogramu detekce hlášené epizody.

Intrakardiální elektrogram epizody detekce v zóně VF přenesené systémem Biotronik Home Monitoring&lt;sup&gt;TM&lt;/sup&gt;.
Obr. 5. Intrakardiální elektrogram epizody detekce v zóně VF přenesené systémem Biotronik Home Monitoring<sup>TM</sup>.

In­di­vi­du­ál­ní zprá­va zob­ra­zí vy­bra­né pa­ra­met­ry z kom­plet­ní zprá­vy.

Od­hlá­še­ní ze sys­té­mu je do­po­ru­čo­vá­no pro­vést přes od­kaz „Sign out“, při ab­sen­ci aktiv­ní­ho pří­stu­pu na strán­ky je uži­va­tel po 15 mi­nu­tách sys­té­mem au­to­ma­tic­ky od­hlá­šen.

Kli­nic­ké hod­no­ce­ní efek­tiv­nos­ti sys­té­mu Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ringTM

Sys­tém kla­de mi­ni­mál­ní ná­ro­ky na pa­ci­en­ta. Ve­ške­rý pře­nos in­for­ma­cí je pro­vá­děn au­to­ma­tic­ky. Od pa­ci­en­ta se vy­ža­du­je pra­vi­del­né do­bí­je­ní pa­cientské jed­not­ky a je­jí no­še­ní při so­bě. Ne­vý­ho­dou je do­sud ne­do­ře­še­né zpět­né in­for­mo­vá­ní PM či ICD o úspě­chu či ne­úspě­chu do­ru­če­ní zprá­vy.

Otáz­ka spo­leh­li­vos­ti sys­té­mu by­la zkou­má­na v ně­ko­li­ka stu­di­ích.

Prv­ní kli­nic­ká stu­die [34] v ro­ce 2002 by­la or­ga­ni­zo­va­ná Tech­no­lo­gic­kým a servisním cent­rem spo­leč­nos­ti Biotro­nik. Stu­die se účast­ni­lo 93 pa­ci­en­tů, z nichž 3 by­li ze stu­die vy­řa­ze­ní pro ne­do­sta­teč­né po­kry­tí mís­ta byd­liš­tě mo­bil­ní sí­tí. Po do­bu sle­do­vá­ní 72 ± 30 dní by­lo ode­slá­no 5 911 hlá­še­ní; z nich 5 311 (tj. 89,8 %) by­lo úspěš­ně do­ru­če­no do cent­ra. Ode­sí­lá­ní hlá­še­ní by­lo 331krát pře­ru­še­no, v 63 % pře­ru­še­ní tr­va­lo 1 den, ve 4 % pak 5 a ví­ce dní.

Týž rok pro­běh­la v USA v 15 cent­rech ne­zá­vis­lá stu­die hod­no­tí­cí schop­nost pře­no­su dat u PM Phi­los DR–T. Za­hrnu­la 95 pa­ci­en­tů. Úspěš­ný pře­nos byl do­ku­men­to­ván v 92 %, ostat­ní pří­pa­dy se­lha­ly z dů­vo­du li­mi­ta­ce sí­tí GSM. Ta­to stu­die též při­nes­la prv­ní eko­no­mic­ké od­ha­dy na pro­voz. V pod­mín­kách USA by­lo spočte­no, že uží­vá­ní sys­té­mu ušet­ří roč­ně 515 USD na pa­ci­en­ta, což zna­me­ná 26% re­duk­ci ná­kla­dů [35].

V Evro­pě by­la pro­ve­de­na po­dob­ná eko­no­mic­ká stu­die před­běž­ně též odha­du­jí­cí vý­znam­né sní­že­ní ná­kla­dů na kon­tro­ly ICD [36].

V ro­ce 2005 Fauchier et al [37] pub­li­ko­val vel­mi za­jí­ma­vou multi­centrickou ret­ro­spek­tiv­ní ana­lý­zu cost–effecti­ve­ness služ­by Ho­me Mo­ni­to­ringTM na sou­bo­ru 502 pa­ci­en­tů ze 6 uni­ver­zit­ních ne­moc­nic ve Fran­cii. Při odha­do­va­né ži­vot­nos­ti pří­stro­je 5 let a 2 ná­vště­vách roč­ně i přes ak­ti­va­ci služ­by Ho­me Mo­ni­to­ringTM spo­čí­tal, že zře­tel­né ušet­ře­ní ná­kla­dů je re­le­vant­ní u pa­ci­en­ta s byd­liš­těm nad 100 km od implantační­ho cent­ra.

V ro­ce 2005 by­la za­há­je­na me­zi­ná­rod­ní multi­centrická stu­die hod­no­tí­cí spo­leh­li­vost pře­ná­še­né­ho intra­kardiální­ho EKG (Re­lia­bi­li­ty of IEGM–Onli­ne Interpre­ta­tion – RIONI) [38,39]. Cí­lem je zhod­no­ce­ní ná­le­ži­tos­ti in­ter­ven­ce ICD po­dle IEGM zís­ka­né­ho přes sys­tém Ho­me Mo­ni­to­ringTM v po­rov­ná­ní se stej­nou úva­hou po­dle IEGM zís­ka­né­ho vý­pi­sem z progra­má­to­ru při am­bu­lant­ní kon­tro­le. Se­kundárním cí­lem je de­tail­něj­ší zhod­no­ce­ní efek­tiv­nos­ti pře­no­su IEGM–epi­zod. Před­po­klá­da­ná do­ba ukon­če­ní stu­die je po­lo­vi­na ro­ku 2007.

Kli­nic­ké vy­uži­tí sys­té­mu Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ringTM

V li­te­ra­tu­ře exis­tu­je řa­da ka­zuistik o vý­ho­dách „kon­ti­nu­ál­ní­ho mo­ni­to­ro­vá­ní“. Je pro­ká­zá­na re­duk­ce neadekvátních vý­bo­jů (inappropria­te shocks) [40] – zjiš­tě­ní ve­de k po­zvá­ní pa­ci­en­ta ke kon­tro­le, přeprogra­mo­vá­ní pří­stro­je ne­bo změ­ně farma­ko­te­ra­pie.

Dí­ky sys­té­mu by­ly za­chy­ce­ny a správ­ně hod­no­ce­ny pří­pa­dy ince­santní po­ma­lé, má­lo sym­pto­ma­tic­ké, ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie bě­ží­cí pod de­tekční zó­nou pro VT [41,42].

Uni­kát­ní je de­tekce Twiddle­ro­va synd­ro­mu (po­ško­ze­ní elek­tro­dy, resp. elek­trod ro­ta­ce­mi pří­stro­jem v pří­liš vol­né kap­se) u pa­ci­en­ta mě­síc po implanta­ci s fraktu­rou elek­tro­dy [43].

Vý­ho­dou je do­ku­men­ta­ce de­te­ko­va­ných supra­ventri­ku­lárních arytmií [44], zvláš­tě asympto­ma­tických.

Z vlast­ní zku­še­nos­ti jsme vy­uži­li Ho­me Mo­ni­to­ringTM v de­tekci fibri­la­ce sí­ní s rych­lou od­po­vě­dí ko­mor s ne­ade­kvát­ní te­ra­pií anti­ta­chy­kardickou sti­mu­la­cí (ATP) a vy­so­koe­nerge­tický­mi vý­bo­ji [45,46,47] (obr. 6).

Záchyt fibrilace síní s rychlou odpovědí komor u pacienta s neadekvátní terapií ICD detekovaná funkcí Biotronik-Home Monitoring.
Obr. 6. Záchyt fibrilace síní s rychlou odpovědí komor u pacienta s neadekvátní terapií ICD detekovaná funkcí Biotronik-Home Monitoring.
Ilustrativní kazuistika: U 62letého pacienta s implantovaným dvoudutinovým ICD systém Home Monitoring oznamuje kumulaci detekce v zóně komorové tachykardie (a) a komorové fibrilace (b), ICD vydává opakované intervence ve formě antitachykardické stimulace – ATP (c) a výbojů (d). Na záznamu procentuální četnosti vnímaných vln P a R (e) zjišťujeme změnu ve smyslu vzestupu vnímání spontánní síňové aktivity z cca 50 % na 100 % a vzestupu vnímání spontánních komorových událostí z 0 % na cca 50 %. Původní, síněmi spouštěná stimulace komor či sekvenční stimulace síní a komor je nahrazena spontánním síňovým rytmem, ve 100 % převyšujícím základní stimulační frekvenci s intermitentně vlastním převodem na komory. Bylo vysloveno podezření na fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor, s neadekvátními intervencemi ICD. Pacient byl kontaktován telefonicky. Sdělil, že arytmii nevnímá, opakované výboje ICD potvrdil, lékaře však spontánně nevyhledal. Na vyzvání přichází na kontrolu, při které je fibrilace síní potvrzena. Po neúspěšné farmakologické a elektrické kardioverzi přistoupeno k neselektivní ablaci AV uzlu (šipka dolů). Na záznamech četností vln P a R po ablaci (f) lze pozorovat trvající fibrilaci síní a pokles procenta vnímaných komorových událostí. Čítače detekce komorové tachykardie a fibrilace komor (g, h) ukazují stabilní stav bez nových událostí.

Dá­le jsme za pod­po­ry sys­té­mu opa­ko­va­ně de­te­ko­va­li zce­la asympto­ma­tické bě­hy pa­ce­ma­ke­ro­vé ta­chy­kardie u pa­ci­en­tů s bi­ventri­ku­lárním PM.

Sa­mot­ná in­for­ma­ce o ne­do­ru­če­ní zprá­vy je též dů­le­ži­tá, jak jsme po­zo­ro­va­li u pa­ci­en­ta s bi­ventri­ku­lárním PM. Pro 10 dní tr­va­jí­cí vý­pa­dek pře­no­su byl pa­ci­ent po­zván na am­bu­lant­ní kon­tro­lu a de­te­ko­vá­no přeprogra­mo­vá­ní PM do bez­peč­nost­ní­ho re­ži­mu VVI. Pří­či­nou by­lo ne­do­sta­teč­né kry­tí pří­stro­je při ra­dio­te­ra­pii pro onko­lo­gické one­moc­ně­ní.

Vý­znam služ­by Ho­me Mo­ni­to­ringTM spo­čí­vá již v od­li­še­ní pa­ci­en­ta „problé­mo­vé­ho“ od pa­ci­en­ta „bezproblé­mo­vé­ho“.

Ze služ­by nej­ví­ce pro­fi­tu­jí pa­cien­ti s ICD [48] a pa­cien­ti s bi­ventri­ku­lární sti­mu­la­cí, u nichž jsou kla­de­ny spe­ci­fic­ké po­ža­dav­ky na sti­mu­la­ci a u nichž implanta­bilní pří­stroj vý­raz­ně­ji pře­bí­rá funk­ci mo­ni­to­ru kardiální­ho sta­vu.

Vý­ho­dou kon­ti­nu­ál­ní­ho mo­ni­to­ro­vá­ní pa­ci­en­ta je zá­chyt asympto­ma­tických arytmií a asympto­ma­tických malfunkcí implanta­bilní­ho pří­stro­je, kte­ré umož­ňu­jí lé­ka­ři ma­xi­mál­ní pé­či a op­ti­ma­li­za­ci te­ra­pie, event. pro­gra­mo­vá­ní PM/ICD. Pa­ci­en­ta však bez řád­né­ho vy­svět­le­ní mo­hou opa­ko­va­né vy­žá­da­né am­bu­lant­ní kon­tro­ly ob­tě­žo­vat.

Medtro­nicsys­tém Ca­re­LinkTM

Spo­leč­nost Medtro­nic, Inc. (Minnea­po­lis, MN, USA, www.medtro­nic.com) vy­vi­nu­la na pod­kla­dě dlou­ho­do­bých zku­še­nos­tí s transte­le­fonním pře­no­sem dat (viz vý­še) sys­tém Ca­re­LinkTM [49]. Po­vo­le­ní FDA sys­tém zís­kal v led­nu 2002 [50]. Pa­ci­ent je vy­ba­ven pře­nos­ným sys­té­mem ve­li­kos­ti te­le­fon­ní­ho zá­znam­ní­ku zva­ným Ca­re­Link Mo­ni­torTM. Ten­to je při­po­jen do zdířky pev­né te­le­fon­ní lin­ky a je vy­ba­ven mag­ne­tic­kou hla­vi­cí. Pře­nos dat je ini­cio­ván pa­ci­en­tem po při­lo­že­ní hla­vi­ce nad ob­last PM/ICD a stisk­nu­tím akti­vační­ho tla­čít­ka. Da­ta jsou te­le­fon­ní lin­kou pře­ne­se­na a umís­tě­na na za­bez­pe­če­ný server (http://www.medtro­nicca­re­link.net), kde jsou pří­stup­ná pro lé­ka­ře a v ome­ze­ném roz­sa­hu i pro pa­ci­en­ta (obr. 7). Struk­tu­ra dat je to­tož­ná se struk­tu­rou při běž­né am­bu­lant­ní kon­tro­le. Sys­tém je scho­pen pře­ná­šet intra­kardiální elektrogram (IEGM) za­zna­me­na­ných epi­zod, 10se­kundo­vý zá­znam elektrogra­mu v reál­ném ča­se (real–ti­me IEGM) a pa­ra­met­ry na­sta­ve­ní. V sou­čas­né do­bě je ten­to sys­tém pří­stup­ný pou­ze v USA, ke kon­ci ro­ku 2005 jej vy­uží­va­lo asi 50 000 pa­ci­en­tů. V sou­čas­né do­bě pro­bí­há tes­to­va­cí pro­voz ve Skan­di­ná­vii. Je funk­ční pro „ro­di­ny PM“ EnPulse a Kappa a všech­ny ty­py ICD. Úspěš­nost pře­no­su dat je po­dle stu­die Ca­re­Link Trial [51,52] oko­lo 98 %. Do­ba nut­ná ke kon­tro­le je opro­ti běž­né­mu vy­šet­ře­ní v am­bu­lan­ci re­du­ko­vá­na o 44–80 % [53].

Princip systému Medtronic Carelink (převzato z Pacing Clin Electrophysiol 2004, Blackwell Publishing).
Obr. 7. Princip systému Medtronic Carelink (převzato z Pacing Clin Electrophysiol 2004, Blackwell Publishing).

V červ­nu 2006 ohlá­sil Medtro­nic uve­de­ní no­vé­ho sys­té­mu vy­uží­va­jí­cí te­le­metrický pře­nos me­zi implantá­tem a pa­cientskou jed­not­kou (ko­merč­ně ozna­čo­va­ný ja­ko Co­ne­xusTM Wi­re­less Te­le­metry) [54]. Pře­nos pro­bí­há stej­ně ja­ko u sys­té­mu Biotro­nik Ho­me Mo­ni­to­ringTM ve frekvenčním pás­mu 402–405 MHz, ozna­čo­va­né ja­ko Me­di­cal Implant Commu­ni­ca­tion Servi­ce (MICS). Ode­sí­lá­ní dat pro­bí­há v pře­dem progra­mo­va­telnou ho­di­nu a při zá­chy­tu zá­važ­né udá­los­ti. Sou­čás­tí sys­té­mu je Pa­tient Look Indi­ca­tor [55] – gra­fic­ké zob­ra­ze­ní hlá­še­ní o vý­znam­né udá­los­ti na do­má­cí pa­cientské jed­not­ce. Sys­tém je apli­ko­va­tel­ný pro 2 no­vé řa­dy ICD – Concerto (CRT–D) a Virtuo­so (ICD).

Guidantsys­tém La­ti­tu­deTM

Spo­leč­nost Guidant Corpo­ra­tion (St. Paul, MN, USA, www.guidant.com), v sou­čas­nos­ti po fú­zi sou­část Bo­ston Scienti­fic Corpo­ra­tion (Na­tick, MA, USA) vy­vi­nu­la v po­sled­ních le­tech sys­tém La­ti­tu­deTM. Prv­ní ex­pe­ri­men­tál­ní pro­voz se usku­teč­nil v lis­to­pa­du 2004, po­vo­le­ní FDA sys­tém zís­kal v zá­ří 2005. Pa­ci­ent je vy­ba­ven jed­not­kou zva­nou La­ti­tu­de Commu­ni­ca­torTM (obr. 8). K ini­cia­ci pře­no­su pa­ci­ent stisk­ne akti­vační tla­čít­ko. Sa­mot­ný pře­nos dat me­zi implanto­va­ným ICD a pa­cientskou jed­not­kou pro­bí­há te­le­metricky, v pás­mu ra­diofrekvenčních vln s nos­nou vl­nou 869,85 MHz (to­to pás­mo pat­ří do sys­té­mu SRD – short range de­vi­ces), do­sah za­ří­ze­ní je ga­ran­to­ván na mi­ni­mál­ně 3 m. Ab­sorp­ce RF–zá­ře­ní je vý­rob­cem udá­vá­na 10krát men­ší než při­pouš­tě­jí nor­my EU. Z pa­cientské jed­not­ky jsou da­ta ode­sí­lá­na v interne­to­vých pa­ke­tech přes GPRS. Da­ta jsou uklá­dá­na na cent­rál­ní za­bez­pe­če­ný server, kte­rý je pří­stup­ný lé­ka­ři a v ome­ze­ném roz­sa­hu i pa­cien­to­vi. Přes internet lé­kař kont­ro­lu­je odesla­ná da­ta. Sou­čás­tí komp­lex­ní­ho sys­té­mu La­ti­tu­de Pa­tient Ma­na­ge­ment SystemTM je di­gi­tál­ní to­no­metr a osob­ní vá­ha, da­ta z těch­to za­ří­ze­ní jsou pře­ná­še­na do La­ti­tu­de Commu­ni­ca­to­ruTM přes blue­tooth (vý­znam pře­no­su TK a sle­do­vá­ní hmot­nos­ti je ba­zální v te­ra­pii srdeč­ní­ho se­lhá­ní) . Sys­tém je za­tím do­stup­ný pou­ze v USA a je funk­ční pou­ze pro mo­del ICD Contak Re­ne­wal 3RF. Ten­to se li­ší od běž­ných mo­de­lů ob­jem­něj­ší pří­stro­jo­vou kon­cov­kou vy­ba­ve­nou ra­diofrekvenčním vy­sí­la­čem. Ke kon­ci ro­ku 2005 by­lo ak­tiv­ně sle­do­vá­no cca 8 000 pa­ci­en­tů.

Latitude Communicator firmy Guidant (převzato z firemní prezentace Guidant 2006).
Obr. 8. Latitude Communicator firmy Guidant (převzato z firemní prezentace Guidant 2006).

St. Ju­de Me­di­calsys­tém House­call Plus

Fir­ma St. Ju­de Me­di­cal, Inc. (St. Paul, MN, USA, www.sjm.com) vy­vi­nu­la sys­tém House­call Plus, po­vo­le­ní FDA zís­kal v ro­ce 2003. Sys­tém byl vy­vi­nut na zá­kla­dě star­ší­ho sys­té­mu House call, kte­rý fun­go­val už v ro­ce 1996. Pře­nos je ini­cio­va­ný buď pa­ci­en­tem, ne­bo lé­ka­řem/tech­ni­kem po te­le­fo­nic­kém spo­je­ní s pa­ci­en­tem. K úspěš­né­mu pře­no­su je nut­ná dob­rá te­le­fo­nic­ká ko­mu­ni­ka­ce me­zi po­vě­ře­ným per­so­ná­lem a pa­ci­en­tem. Pa­ci­ent je na­vi­go­ván v po­stu­pu pře­no­su, je po něm vy­ža­do­vá­no umís­tě­ní sní­ma­cí ra­diofrekvenční hla­vi­ce nad ob­last ICD a na­sa­ze­ní vo­di­vých ná­ramků sní­ma­jí­cích po­vrcho­vé EKG (obr. 9). Sa­mot­ný pře­nos pro­bí­há přes pev­nou te­le­fon­ní lin­ku. Sys­tém ne­ní cen­tra­li­zo­va­ný, da­ta ne­jsou uklá­dá­na na žád­ném serve­ru. Lé­kař na při­po­je­ném progra­má­to­ru vi­dí v reál­ném ča­se ob­raz ja­ko při běž­né kon­tro­le. Sys­tém pře­ná­ší in­for­ma­ce o pa­ra­met­rech na­sta­ve­ní, intra­kardiální elektrogram v reál­ném ča­se (real–ti­me IEGM), po­vrcho­vé EKG a zá­zna­my epi­zod včet­ně IEGM. Mož­nost dál­ko­vé­ho přeprogra­mo­vá­ní však po­dob­ně ja­ko u ostat­ních sys­té­mů ne­ní k dis­po­zi­ci. Sys­tém je do­stup­ný v USA a Ka­na­dě a je funk­ční jen pro ur­či­té mo­de­ly ICD (ro­di­na At­las a Epic). Ke kon­ci ro­ku 2005 by­lo ak­tiv­ně mo­ni­to­ro­vá­no přes 30 000 pa­ci­en­tů.

Pacientská jednotka systému Housecall Plus firmy St. Jude Medical, obsahující náramkové elektrody ke snímání povrchového EKG, radiofrekvenční snímací hlavici a pevnou telefonní linku pro hlasový kontakt s vyškoleným personálem (převzato z internetové prezentace firmy St. Jude Medical: &lt;a href=&quot;http://www.sjm.com&quot;&gt;http://www.sjm.com&lt;/a&gt;).
Obr. 9. Pacientská jednotka systému Housecall Plus firmy St. Jude Medical, obsahující náramkové elektrody ke snímání povrchového EKG, radiofrekvenční snímací hlavici a pevnou telefonní linku pro hlasový kontakt s vyškoleným personálem (převzato z internetové prezentace firmy St. Jude Medical: <a href="http://www.sjm.com">http://www.sjm.com</a>).

V prospektivní stu­dii Cle­ve­land Cli­nic Stu­dy [56] za­hr­nu­jí­cí 124 pa­ci­en­tů by­la po­zo­ro­vá­na vy­so­ká úspěš­nost pře­no­su [57].

Dis­ku­se

Rych­lý vý­voj te­le­ko­mu­ni­kač­ní tech­no­lo­gie umož­ňu­je lé­ka­ři/techni­ko­vi prompt­ní pří­stup k diagnostickým da­tům pa­ci­en­ta. Umož­ňu­je dál­ko­vé na­čte­ní (inte­ro­ga­ci) pa­mě­ti implanta­bilní­ho pří­stro­je, kdy v pří­pa­dě cent­rál­ní­ho uklá­dá­ní dat umož­ňu­je i even­tu­ál­ní pod­po­ru vý­rob­ce v op­ti­ma­li­za­ci funk­ce (vý­rob­ce do­po­ru­čí lé­ka­ři/techni­ko­vi úpra­vu pa­ra­met­rů PM/ICD vhod­nou k za­jiš­tě­ní správ­né čin­nos­ti pří­stro­je).

Čas­ný pří­stup k da­tům z PM/ICD usnad­ňu­je mo­ni­to­ro­vá­ní kardiální­ho sta­vu pa­ci­en­ta a umož­ňu­je op­ti­mál­ní na­sta­ve­ní léč­by arytmií, kon­tro­lu kardiální kom­pen­za­ce a v ne­po­sled­ní řa­dě kon­tro­lu tech­nic­ké­ho sta­vu implantá­tu.

K op­ti­ma­li­za­ci mo­ni­to­ro­vá­ní je do bu­douc­na nut­né mi­ni­ma­li­zo­vat mož­né ovliv­ně­ní nespo­lupra­cí (noncompliance) pa­ci­en­ta. Ne­zbyt­ný je au­to­ma­tic­ký a te­le­metrický pře­nos dat z implantá­tu do pa­cientské jed­not­ky. K vět­ší­mu kom­for­tu pa­ci­en­ta by pa­cientská při­jí­ma­cí jed­not­ka mě­la mít ta­ko­vou ve­li­kost, aby pa­ci­en­ta ne­za­tě­žo­va­lo mít ji stá­le u se­be. Do­sah sig­ná­lu z implantá­tu by v op­ti­mál­ním pří­pa­dě měl být do­sta­teč­ně vel­ký, aby by­la sig­ná­lem po­kry­ta vět­ši­na do­má­cí­ho pro­stře­dí, kde se dá před­po­klá­dat, že se pa­ci­ent vol­ně po­hy­bu­je a kde ne­bu­de mít pa­cientskou jed­not­ku v bez­pro­střed­ní blíz­kos­ti. Na dru­hou stra­nu ten­to po­ža­da­vek mů­že na­rá­žet na mož­né interfe­rence s ji­ný­mi pře­nos­ný­mi mo­bilní­mi za­ří­ze­ní­mi využí­va­jí­cích stej­né frek­venč­ní pás­mo a dá­le na nut­nost vyš­ší­ho ener­ge­tic­ké­ho vý­de­je implantá­tu pro usku­teč­ně­ní pře­no­su dat.

Cí­lem dal­ší­ho roz­vo­je je zpřes­nit dál­ko­vý pře­nos. Vy­uži­tí GSM–tech­no­lo­gií je vel­mi per­spek­tiv­ní z dů­vo­du před­po­klá­da­né­ho dal­ší­ho zkva­lit­ňo­vá­ní po­kry­tí úze­mí sig­ná­lem. Sa­mot­ný pře­nos je v op­ti­mál­ním pří­pa­dě (s při­hléd­nu­tím k sou­čas­ným mož­nos­tem a pří­stup­ným techno­lo­giím) pře­ná­šen ja­ko da­to­vý sou­bor přes GPRS (Ge­ne­ral Packet Ra­dio Servi­ce – GPRS) je mo­bil­ní da­to­vá služ­ba pří­stup­ná pro uži­va­te­le mo­bil­ních te­le­fo­nů GSM. V sou­čas­né do­bě je roz­ší­ře­na ver­ze ozna­čo­vá­ná ja­ko „2.5G“, tech­no­lo­gie me­zi dru­hou (2G) a tře­tí (3G) ge­ne­ra­cí mo­bil­ních te­le­fo­nů ne­bo ji­né da­to­vé služ­by po­sky­to­va­né ope­rá­to­ry.

No­vé bezdrá­to­vé tech­no­lo­gie pře­no­su evo­ku­jí čet­né otáz­ky tý­ka­jí­cí se bez­peč­nost­ních hle­di­sek. Kaž­do­pád­ně mu­sí být za­jiš­tě­na ne­mož­nost alterno­vat da­to­vý ob­sah. In­for­ma­ce by mě­ly být za­jiš­tě­ny pro­ti mož­né­mu od­po­sle­chu a sní­má­ní tře­tí oso­bou, což už dneš­ní tech­no­lo­gie za­jiš­ťu­jí kryptogra­fický­mi me­to­da­mi. Z to­ho­to hle­dis­ka se do­sud je­ví ja­ko nejri­zi­ko­vější pro od­po­slech pře­nos me­zi implantá­tem a pa­cientskou jed­not­kou. Po­dob­ně mu­sí být ošet­řen ome­ze­ný pří­stup do cent­rál­ní da­ta­bá­ze i pro „po­vo­la­né“ oso­by [58,59].

Po do­ře­še­ní bez­peč­nos­ti a je­di­neč­nos­ti pře­no­su se stá­vá cí­lem bu­douc­nos­ti mož­nost dál­ko­vé změ­ny progra­mo­va­ných pa­ra­met­rů. Zde ale na­rá­ží­me na řa­du pře­ká­žek. V pr­vé řa­dě je to bez­peč­nost­ní hle­dis­ko, ne­boť na roz­díl od nekva­litní­ho pře­no­su dat do cent­ra mů­že ne­kva­lit­ní pře­nos pa­ra­met­rů tr­va­lé­ho pro­gra­mo­vá­ní pa­ci­en­ta ohro­zit. Dá­le sys­tém mu­sí před­po­klá­dat mož­né pře­ru­še­ní upro­střed pře­no­su, při­čemž mu­sí být za­jiš­tě­no, že pro­gram je buď pře­ne­sen úpl­ně, ne­bo vů­bec. Sa­mot­ný implantát mu­sí být při­pra­ven na mož­nost ko­ri­go­vat mož­né chy­by, např. au­to­ma­tic­ky upra­vit ne­vhod­né pa­ra­met­ry či zru­šit do­čas­né pro­gra­mo­vá­ní při ztrá­tě te­le­metrie.

V ne­po­sled­ní řa­dě je po­tře­ba vy­ře­šit eko­no­mic­ké aspek­ty dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní: úhra­dy pře­no­so­vých za­ří­ze­ní, pře­no­sů zpráv, fi­nan­co­vá­ní zpra­co­vá­ní dat, oprav a vý­měn pře­na­še­čů atd.

Zá­věr

Dal­ší de­se­ti­le­tí nej­spí­še při­ne­se ex­po­nen­ci­ál­ní ná­růst na­šich schop­nos­tí imple­men­ta­ce dál­ko­vé­ho mo­ni­to­ro­vá­ní na roz­sáh­lou šká­lu implanta­bilních pří­stro­jů. Nut­nos­tí bu­de pře­de­vším zvlád­nout li­mi­ta­ce tech­nic­ké, etic­ké, práv­ní a re­gu­lač­ní a v ne­po­sled­ní řa­dě fi­nanč­ní. Pr­vot­ní en­tu­zias­mus mů­že svá­dět k tvr­ze­ní, že dál­ko­vý mo­ni­to­ring na­hra­dí běž­né kon­tro­ly v am­bu­lan­ci, ale objek­tiv­ní prav­du pro­ká­ží až te­pr­ve roz­sáh­lé rando­mi­zo­va­né stu­die [60].

Osob­ní kon­takt lé­ka­ře s ne­moc­ným ne­pře­sta­ne mít svůj zá­sad­ní vý­znam, nic­mé­ně dál­ko­vé mo­ni­to­ro­vá­ní sní­ží po­čet ambu­lantních kont­rol při zkva­litně­né zdra­vot­ní pé­či a tím při­spě­je ke zlep­še­ní kva­li­ty ži­vo­ta ne­moc­ných s implanto­va­ný­mi kardiosti­mu­lá­to­ry či de­fibri­lá­to­ry.

Doručeno do redakce 1. 7. 06

Přijato k otištění po recenzi 28. 8. 06

MUDr. Jo­ha­na Li­poldo­vá

prim. MUDr. Mi­ro­slav No­vák, CSc.

In­ter­ní kardioangio­lo­gická kli­ni­ka FN U sv. An­ny, Br­no


Zdroje

1. Eintho­ven W. Le te­le­cardiogramme. Arch Intern Phy­siol 1906; 4: 132.

2. Furman S, Parker B, Escher DJW, Schwe­del JB. Instru­ments for eva­lua­ting function of cardiac pa­ce­ma­kers. Med Res Eng 1967; 6: 29–32.

3. Furman S, Parker B, Escher DJW. Transte­lepho­ne pa­ce­ma­ker cli­nic. J Tho­rac Cardio­vasc Surg 1971; 61: 827–834.

4. Furman S, Escher DJ. Transte­lepho­ne pa­ce­ma­ker mo­ni­to­ring: Fi­ve years la­ter. Ann Tho­rac Surg 1975; 20: 326–338.

5. Furman S, Escher DJW. Transte­lepho­ne pa­ce­ma­ker mo­ni­to­ring. In: Schaldach M, Furman S (eds). Advances in Pa­ce­ma­ker Tech­no­lo­gy. Berlin: Springer 1975: 177–194.

6. Drei­fus L, Pennock R, Feldman M. Expe­rience with 3835 pa­ce­ma­kers uti­li­zing transte­lepho­nic surveillance. Am J Cardiol 1975; 35: 133.

7. Gessman LJ, Vielbig RE, Waspe LE et al. Accu­ra­cy and cli­ni­cal uti­li­ty of transte­lepho­nic pa­ce­ma­ker follow–up. PA­CE 1995; 18: 1032–1036.

8. Dubner S, Sztyglic E, Boskis P et al. Eva­lua­tion of Outpa­tient Arrhythmias and Pa­ce­ma­kers Uti­li­zing Transte­lepho­nic Mo­ni­to­ring De­vi­ces. A N E 1996; 1(3): 301–305.

9. Ka­ma­rýt P, Říč­ný V, Ha­bán J. Te­le­fo­nic­ké sle­do­vá­ní kmi­to­čtu im­pul­sů implanto­va­ných kardiosti­mu­lá­to­rů. Vnitř Lék 1979; 25 (4): 366–373.

10. Schaldach M, Hutten H. Te­le­cardio­lo­gy – Opti­mi­zing the diagnostic and the­ra­peu­tic effi­ca­cy of the next implant ge­ne­ra­tion. Prog Biomed Res 1998; 3: 1–4.

11. An­der­son MH, Paul VE, Jo­nes S et al. Transte­lepho­nic interro­ga­tion of the implantable cardio­verter de­fibrilla­tor. PA­CE 1992; 15: 1144–1150.

12. Fetter JG, Stanton MS, Benditt DG et al. Transte­lepho­nic mo­ni­to­ring and transmission of sto­red arrhythmia de­tection and the­ra­py da­ta from an implantable cardio­verter de­fibrilla­tor. PA­CE 1995; 18: 1531–1539.

13. Hutten H. Eva­lua­tion of an advanced cardiac te­le­mo­ni­to­ring system for multi­center stu­dies ba­sed on da­ta transmission via internet. Prog Biomed Res 1999; 4: 221–224.

14. Hutten H, Schreier G, Kastner P. Cardiac te­le­mo­ni­to­ring using pa­ce­ma­kers and the Internet. Me­di­cal & Biolo­gi­cal Engi­nee­ring & Compu­ting. 1999; 35 (Suppl 2): 1295.

15. Porterfield JG, Porterfield LM, Bray L et al. A prospecti­ve stu­dy uti­li­zing a transte­lepho­nic electro­cardiographic transmission pro­gram to ma­na­ge pa­tients in the first se­ve­ral months post–ICD implant. PA­CE 1991; 14: 308–311.

16. Steinberg JS, Su­galski JS. Cardiac rhythm pre­ci­pi­ta­ting auto­ma­tic implantable cardio­verter de­fibrilla­tor discharge in outpa­tients as de­tected from transte­lepho­nic electro­cardiographic re­cordings. Am J Cardiol 1991; 67: 95–97.

17. Ha­mer ME, Clair WK, Wilkinson WE et al. Eva­lua­tion of outpa­tients expe­riencing implantable cardio­verter de­fibrilla­tor shocks asso­cia­ted with mi­ni­mal symptoms. PA­CE 1994; 17: 938–943.

18. Blitzer ML, Ma­rieb MA, Schoenfeld MH. Ina­bi­li­ty to commu­ni­ca­te with ICDs: An underre­ported failu­re mo­de. PA­CE 2001; 24: 13–15.

19. Jung W, Birke­meyer R. Ho­me Mo­ni­to­ring with implantable ICD – a diagnostic inno­va­tion? Herzschrittma­cherther Elektrophy­siol 2005; 16(3): 183–190.

20. Hayes DL, Hy­berger LK, Lloyd MA. Should the me­di­ca­re transte­lepho­nic pa­ce­ma­ker follow–up sche­du­le be alte­red? PA­CE 1997; 20: 1153.

21. Biotro­nik: Te­le­me­di­ci­ne Fa­ci­li­ta­tes Follow–up Ma­na­ge­ment for De­fibrilla­tor Pa­tients 2006. The Me­di­cal Di­gest – The Middle East and North Afri­ca 2003; 16(1): 40. http://www.biotro­nik.com/content/de­tail.php?id=3705.

22. Schoenfeld MH, Marko­witz HT. De­vi­ce follow–up in the age of auto­ma­ti­ci­ty. PA­CE 2000; 23: 803–806.

23. Schoenfeld MH, Marko­witz HT. Pa­ce­ma­ker auto­ma­ti­ci­ty: Real progress or increa­sed comple­xi­ty and costs? In: Ra­vie­le A (ed). Cardiac Arrhythmias 2001– Pro­cee­dings of the 7th In­ter­na­tio­nal Workshop on Cardiac Arrhythmias. Mi­lan: Springer–Ver­lag 2002: 613–617.

24. Niederlag W. Commu­ni­ca­tion Techno­lo­gies for Impro­ve­ment of Pa­ce­ma­ker The­ra­py. Prog Biomed Res 2001; 6: 6–12.XXX

25. The Uni­ted Sta­tes Food and Drug Admi­nistra­tion. New De­vi­ce Appro­val. Ho­me Mo­ni­to­ring System with the BA03 DDDR Pulse Ge­ne­ra­tor – P950037/S19. http://www.fda.gov/cdrh/mda/docs/p950037s019.html

26. Estab­lish­ment of a Me­di­cal Implant Commu­ni­ca­tions Servi­ce in the 402–405 MHz band. Fe­de­ral Commu­ni­ca­tions Commission. Fi­nal ru­le. Offi­ce of the Fe­de­ral Re­gister, Na­tio­nal Archi­ves and Re­cords Servi­ce, Ge­ne­ral Servi­ces Admi­nistra­tion . Fed Re­gist 1999; 64(240): 69926–69934.

27. Fe­de­ral Commu­ni­ca­tions Commission: „Me­di­cal Implant Commu­ni­ca­tions“ 1. 6. 2003.http://wi­re­less.fcc.gov/servi­ces/in­dex.htm?job=servi­ce­_ho­me& id=me­di­ca­l_implant

28. Biotro­nik: „Cardio­Messenger, Mo­bi­le Pa­tient De­vi­ce“ 2001.http://www.biotro­nik.com/content/de­tail.php?id=2465&_subna­vi 3=2465&_subna­vi­2=1799&_subna­vi­1=1797&_topnav=179&_topna­v_aid=62&_ css=2&_bgco­lor=339966&_langua­ge=en

29. Igidbashian D, Lo­nardi G, Barbie­ro M et al. Cli­ni­cal eva­lua­tion of pa­ce­ma­ker me­mo­ry functions using a new com­pu­ter ba­sed ex­pert system. Poster re­port. Cardiostim 12th in­ter­na­tio­nal Congress, Ju­ni 14.–17. 2002, Ni­ce, Fran­ce.

30. Igidbashian D, Lo­nardi G, Ge­melli M et al. Cli­ni­cal Eva­lua­tion of a new com­pu­ter ba­sed ex­pert ma­na­ge­ment sys­tém of pa­ce­ma­ker diagnostic functions. Prog Biomed Res 2000; 5: 471–477.

31. Biotro­nik: „Ho­me Mo­ni­to­ring Servi­ce Cen­ter – Onli­ne help. Pa­ra­me­ters“ 7. 6. 2006. https://www.biotro­nik–ho­me­mo­ni­to­ring.com/hmsc/en_GB/webhelp/cardi o_re­ports/pa­ra­me­ters.htm

32. Biotro­nik: „Ho­me Mo­ni­to­ring Servi­ce Cen­ter – Onli­ne help. Event ty­pes“ 7. 6. 2006. https://www.biotro­nik–ho­me­mo­ni­to­ring.com/hmsc/en_GB/webhelp/cardi o_re­ports/event_ty­pes.htm

33. Biotro­nik: „Lu­mos Auto­ma­ti­cally Transmits Intra­cardiac Electrogram. New De­fibrilla­tor with BIOTRO­NIK Ho­me Mo­ni­to­ring Implanted at Da­nish Hospi­tal“ 2006. http://www.biotro­nik.com/content/de­tail.php?id=3533

34. Wallbruck K, Stellbrink C, Santi­ni M, Gill J, Hartmann A, Wunderlich E. Biotro­nik GmbH, Tech­no­lo­gy & Servi­ce Cen­ter, Erlangen, Germa­ny. The va­lue of perma­nent follow–up of implantable pa­ce­ma­kers––first re­sults of an Euro­pean trial. Biomed Tech (Berl) 2002; 47 (Suppl 1): 950–953.

35. Chan AQ, Chun S. Cost–effecti­ve­ness of wi­re­less ho­me mo­ni­to­ring pa­ce­ma­ker compa­red to conventio­nal pa­ce­ma­ker. Pro­gram and abstracts of the North Ame­ri­can So­cie­ty of Pa­cing and Electrophy­sio­lo­gy 23rd Annual Scienti­fic Sessions, May 8.–11. 2002, San Diego, Ca­li­fornia. (Abstract 101042).

36. Fauchier L, Sa­doul N, Koua­ka C et al. Te­le­me­di­ci­ne in cardio­verter de­fibrilla­tor re­ci­pients: A be­ne­fit re­la­ted to dis­tan­ce from insti­tu­tion. Euro­pa­ce 2004; 6(suppl.): 161.

37. Fauchier L, Sa­doul N, Koua­kam C, Briand F, Chau­vin M, Ba­bu­ty D, Cle­menty J. Po­tential cost sa­vings by te­le­me­di­ci­ne–assisted long–term ca­re of implantable cardio­verter de­fibrilla­tor re­ci­pients. Pa­cing Clin Electrophy­siol 2005; 28(Suppl 1): 255–259.

38. Pe­rings C, Klein G, Toft E, Mo­ro C, Klug D, Böcker D, Trappe HJ, Korte T on be­half of the RIONI Investi­ga­tors. The RIONI stu­dy ra­tio­na­le and de­sign: va­li­da­tion of the first sto­red electrograms transmitted via ho­me mo­ni­to­ring in pa­tients with implantable de­fibrilla­tors. Euro­pa­ce 2006; 8(4): 288–292.

39. Pe­rings C, Korte T, Trappe HJ on be­half of the RIONI investi­ga­tors. IEGM–onli­ne ba­sed eva­lua­tion of implantable cardio­verter de­fibrilla­tor the­ra­py appropria­te­ness. Clin Res Cardiol 2006; 95 (Suppl 3): 22–28.

40. Res JC, Theuns DA, Jordaens L. The ro­le of re­mo­te mo­ni­to­ring in the re­duction of inappropria­te implantable cardio­verter de­fibrilla­tor the­ra­pies. Clin Res Cardiol 2006; 95 (Suppl 3): 17–21.

41. Siaplaou­ras S, Buob A, Neuberger HR, Me­wis C. Re­mo­te de­tection of incessant slow VT with an ICD ca­pable of ho­me mo­ni­to­ring. Euro­pa­ce 2006; 8(7): 512–514.

42. Koos R, Sinha AM, Stellbrink C. Ho­me Mo­ni­to­ring in an ICD pa­tient with incessant ventri­cu­lar ta­chy­cardia. Z Kardiol 2005; 94(7): 461–464.

43. Scholten MF, Thornton AS, Theuns DA, Res J, Jordaens LJ. Twiddler's syndro­me de­tected by ho­me mo­ni­to­ring de­vi­ce. Pa­cing Clin Electrophy­siol 2004; 27(8): 1151–1152.

44. Wildau HJ. Wi­re­less re­mo­te mo­ni­to­ring for pa­tients with atrial ta­chyarrhythmias. Journal of Electro­cardio­lo­gy 2004; 37 (Suppl 1): 53–54.

45. Mulle­ro­va J, No­vak M, Vo­lik P et al. Re­mo­te mo­ni­to­ring of PM and ICD pa­tients in cli­ni­cal practi­ce. 14th Alpe Ad­ria Cardio­lo­gy Meeting & 1st In­ter­na­tio­nal Congress of the Croa­tian Cardiac So­cie­ty, May 2006; Cavtat/Dubrovnik, Croa­tia. (Abstract book 156).

46. Mulle­ro­va J, No­vak M, Vo­lik P, Dvo­rak I, Vy­ky­pel T. Na­še zku­še­nos­ti se sys­té­mem ho­me mo­ni­to­ring fir­my Biotro­nik. Interv Akut Kardiol 2006: (Suppl A): 25.

47. Mulle­ro­va J, No­vak M, Vo­lik P, Ka­ma­ryt P, Dvo­rak I, Vy­ky­pel T. Dál­ko­vé mo­ni­to­ro­vá­ní pa­ci­en­tů s implanto­va­ný­mi pa­ce­ma­ke­ry a de­fibri­lá­to­ry – na­še zku­še­nos­ti. Supple­mentum Cor Va­sa 2006; 48(4): 76.

48. Theuns DAMJ, Res JCJ, Jordaens LJ. Ho­me mo­ni­to­ring in ICD the­ra­py: fu­tu­re perspecti­ves. Euro­pa­ce 2003 5(2): 139–142.

49. Schoenfeld MH, Compton SJ, Mead RH, Weiss DN, Sherfe­see L, Englund J, Mongeon LR. Re­mo­te Mo­ni­to­ring of Implantable Cardio­verter De­fibrilla­tors: A Prospecti­ve Ana­ly­sis. Pa­cing Clin Electrophy­siol 2004; 27(6): 757–763.

50. Wi­re­less week electro­ni­cal ma­ga­zin. FDA OKs Wi­re­less Mo­ni­tor Heart De­vi­ce. Jan 2002. http://www.wi­re­lessweek.com/in­dex.asp?layout=do­cu­mentPrint&do­c_id =63023

51. Stay­lor A. New Pa­ce­ma­kers, ICDs With Ho­me Mo­ni­to­ring Sa­ve Ti­me. North Ame­ri­can So­cie­ty of Pa­cing and Electrophy­sio­lo­gy 23rd Annual Scienti­fic Sessions, News & Daily Session Co­ve­ra­ge, May 8.–11. 2002m, San Diego, Ca­li­fornia. http://www.medsca­pe.com/viewarticle/433442

52. Schoenfeld MH, Compton SJ, Mead RH et al. Re­mo­te mo­ni­to­ring of implantable cardio­verter de­fibrilla­tors: A prospecti­ve ana­ly­sis. Pa­cing Clin Electrophy­siol 2004; 27(11): 1581.

53. Falk D, Straub K. Practi­ce effi­ciency impro­ve­ments re­sulting from the use of Medtro­nic Ca­re­Link Network re­mo­te mo­ni­to­ring servi­ce. Fairfield (Iowa, USA): Hu­man Factors In­ter­na­tio­nal 2004.

54. Medtro­nic Newsroom. Medtro­nic Re­cei­ves FDA Appro­val for New Cardiac Systems with Dis­tan­ce Wi­re­less Te­le­metry. www.medtro­nic.com.

55. Me­di­cal Tech­no­lo­gy Bu­si­ness Euro­pe. Medtro­nic launches implantable cardiac de­vi­ces with wi­re­less te­le­metry in Euro­pe. Jun 2006. http://www.mtbeu­ro­pe.info/news/2006/606015.htm

56. Dressing TJ, Schott R, McDo­well C et al. Transte­lepho­nic ICD follow–up is better: mo­re compre­hensi­ve, less intru­si­ve and mo­re de­si­rable. Pro­gram and abstracts of the North Ame­ri­can So­cie­ty of Pa­cing and Electrophy­sio­lo­gy 23rd Annual Scienti­fic Sessions, May 8.–11. 2002, San Diego, Ca­li­fornia. (Abstract 1028–34).

57. Jo­seph GK, Wilkoff BL, Dre­sing T et al. Re­mo­te interro­ga­tion and mo­ni­to­ring of implantable cardio­verter de­fibrilla­tors. J Interven Card Electrophys 2004; 11: 161–166.

58. La­mai­son D, Motreff P, Jean F, Geoffroy E, Rodri­guez R, Soutey­rand G, Chanseau­me S, Terra­zo­ni S, Cassagnes J. The pla­ce of te­le­me­di­ci­ne in rhythmo­lo­gy and cardiac pa­cing. Arch Mal Coeur Vaiss 2004; 97(11): 1160–1164.

59. De­ha­ro JC, Djia­ne P. Ho­me Mo­ni­to­ring: what can we expect in the fu­tu­re? Clin Res Cardiol 2006; 95 (Suppl 3): 36–39.

60. Schoenfeld MH, Reynolds DW. Sophisti­ca­ted Re­mo­te Implantable Cardio­verter–De­fibrilla­tor Follow–Up: A Sta­tus Re­port. Pa­cing Clin Electrophy­siol 2005; 28 (3): 235–240.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se