Antiagregační léčba a potahované stenty v roce 2007


Antiaggregation treatment and drug coated stents in 2007

Antiaggregation treatment and drug coated stents in 2007. Antiaggregation treatment is the basis for therapy after surgical intervention, especially in the coronary system, with or without stent implant. The results of the CHARISMA study raised a certain amount of caution. The study monitored patients with proven cardiovascular disease (secondary prevention) or with a high cardiovascular risk (primary prevention). The addition of clopidogrel to standard treatment by acetylsalicylic acid (ASA) did not improve the prognosis. The occurrence of the primary objective – the 1st myocardial infarction, cerebrovascular event and cardiovascular death – was similar in both the groups, and the only decrease recorded was from 7.9 % to 6.9 % (p – 0.046) in the secondary prevention primary objective. The entire year 2006 was marked by the discussion about the safety of coated stents (DES) and about the necessary length of antiaggregation therapy after their implantation. In early 2007, registers from different countries occurred pointing to higher rates of thromboses and deaths in patients with DES. The explanation for this surprising finding is linked with premature discontinuation of dual antiaggregation (ASA + clopidogrel). We provide the official stand of the European Society of Cardiology, American Heart Association and the Ministry of Health of the Czech Republic concerning antiaggregation treatment in 2007.

Keywords:
ASA – clopidogrel – mortality – bleeding – thrombosis


Autoři: J. Špinar 1;  J. Vítovec 2
Působiště autorů: Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno pracoviště Bohunice 1;  I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN U svaté Anny, Brno 2
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2007, 9(4): 247-250
Kategorie: Redakční článek

Souhrn

Antiagregační léčba je dnes základem léčby po intervenčním zákroku, především v koronárním řečišti, s implantací i bez implantace stentu. Určitou obezřetnost vyvolaly výsledky studie CHARISMA. Studie sledovala nemocné s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním (sekundární prevence) nebo s vysokým kardiovaskulárním rizikem (primární prevence). Přidání klopidogrelu ke standardní léčbě kyselinou acetylsalicylovou (ASA) nevedlo ke zlepšení prognózy. Výskyt primárního cíle – 1. infarkt myokardu, cévní mozková příhoda a kardiovaskulární úmrtí – byl obdobný v obou skupinách, pouze v sekundární prevenci byl pokles primárního cíle po přidání klopidogrelu ze 7,9 % na 6,9 % (p = 0,046).

Celý rok 2006 byl poznamenán diskusí o bezpečnosti potahovaných stentů (DES) a o nutné délce antiagregační terapie po jejich implantaci. Začátkem roku 2007 se pak objevují registry z různých zemí, které ukazují na častější výskyt trombóz a úmrtí u nemocných s DES. Vysvětlení tohoto překvapivého nálezu je dáváno do souvislosti s předčasně ukončenou duální antiagregací (ASA + klopidogrel).

Uvádíme oficiální stanovisko Evropské kardiologické společnosti, Americké kardiologické společnosti i ministerstva zdravotnictví ČR pro antiagregační léčbu v roce 2007.

Klíčová slova:
ASA - klopidogrel – mortalita – krvácení – trombóza

Z tab. 2 je patrné, že výskyt primárního cíle (1. infarkt myokardu, 1. cévní mozková příhoda a/nebo kardiovaskulární úmrtí) byl v obou skupinách prakticky stejný. Sekundární cíl, který navíc zahrnoval hospitalizace z kardiovaskulárních příčin, byl na hranici statistické významnosti nižší při léčbě klopidogrelem + ASA než placebo + ASA. Procento závažného krvácení bylo velmi nízké a rozdíl byl statisticky nevýznamný.

Výskyt primárního cíle u nemocných v sekundární prevenci byl 6,9 % při léčbě klopidogrel + ASA a 7,9 % při léčbě samotným ASA (p = 0,046). Výskyt krvácení (GUSTO definice) v sekundární prevenci byl 1,6 % vs 1,4 % (p = 0,39).

Na kongresu American Colleague of Cardiology v březnu roku 2007 byly prezentovány některé další výsledky studie CHARISMA. U pacientů s prokázaným infarktem myokardu (n = 3 846) byl výskyt primárního cíle 6 % při duální terapii a 8 % při samotné ASA (RRR 22,6 %, p = 0,031), u nemocných bez prokázaného IM byl výskyt v obou skupinách kolem 6 %, mírně v neprospěch klopidogrelu (RRR = -10,3 %, p = 0,593). Nebylo dosud publikováno, zda se na těchto výsledcích mohl odrazit i fakt, zda nemocný měl či neměl implantován stent a případně jaký – tzv. kovový (BMS) či pokrývaný (DES).

Metaanalýzu vhodnosti a nevhodnosti DES provedla FDA Advisory Board a vydala ji jako samostatnou publikaci [5]. Výsledky ukazují tab. 3–6.

Tab. 1. CYPHER (DES se sirolimem) studie.
CYPHER (DES se sirolimem) studie.

Tab. 2. Výsledky studií CYPHER (DES vs BMS).
Výsledky studií CYPHER (DES vs BMS).

Tab. 3. TAXUS (DES potahovaný paklitaxelem) studie.
TAXUS (DES potahovaný paklitaxelem) studie.

Tab. 4. Výsledky studií TAXUS (DES vs BMS).
Výsledky studií TAXUS (DES vs BMS).

Výše uvedené studie tedy neukazují žádný rozdíl v klinických parametrech mezi BMS a DES, v některých parametrech, především trombóze ve stentu se BMS zdají být dokonce výhodnější.

Registr ARRIVE (se stenty TAXUS) ukázal, že duální antiagregační terapie ASA a klopidogrel byla v mnoha případech používána déle než doporučených 6 měsíců. Klopidogrel užívalo 97,9 % nemocných při propuštění, 97,5 % nemocných 30. den, 90,3 nemocných 6. měsíc, 70,1 % nemocných 12. měsíc a 58,5 % nemocných ještě po 2 letech.

BASKET LATE studie sledovala 746 nemocných randomizovaných 2 : 1 k léčbě pokrývaným a kovovým stentem. Výskyt trombózy byl 2krát vyšší u pokrývaných stentů (2,6 % versus 1,3 %) [6].

Švédský registr zahrnující nemocné s koronární angioplastikou v letech 2003-2005 a současné zavedení 60 000 stentů ukázal u nemocných s DES vyšší výskyt mortality asi o 0,5 %/rok a vyšší výskyt kombinovaného cíle mortalita a infarkt myokardu asi o 1,0 %/rok [7].

Avšak na ACC 2007 byl přednesen registr Western Denmark Heart Registr z oblasti západního Dánska s cca 3 miliony obyvatel, který byl proveden ve 3 intervenčních centrech s vysokým podílem implantace stentů [8]. Duální léčba byla podávána 12 měsíců a doba sledování byla 15 měsíců po PCI. Charakteristiku souboru ukazuje tab. 7 a výsledky tab. 8.

Tab. 5. Charakteristika nemocných v dánském registru intervenčních zákroků se stenty.
Charakteristika nemocných v dánském registru intervenčních zákroků se stenty.

Tab. 6. Výsledky dánského registru intervenčních zákroků se stenty.
Výsledky dánského registru intervenčních zákroků se stenty.

Proč jsou tak zásadní rozdíly mezi registry dvou severských zemí? Dánský registr zahrnuje pouze 3 pracoviště s velkou zkušeností s intervenční kardiologií a v duální antiagregaci pokračují 12 měsíců po zákroku. Výsledky s DES jsou tak výrazně lepší. Po ukončení duální antiagregace byl do 3 měsíců výskyt trombóz u DES 10krát větší. Švédský registr zahrnul mnoho center, kde některá mají jen malý počet výkonů a délka antiagregace byla významně kratší.

Výsledky studií, epidemiologických průzkumů a zvyšující se počet informací vedou ke stále se měnícím doporučením pro užívání antiagregační terapie. Mnozí lékaři v USA dnes doporučují léčbu klopidogrelem po DES po celý život (New York Times 31. 3. 2007), protože tuto léčbu tak cítí [9]. Důkazy však chybí. Evropská kardiologická společnost svá poslední doporučení písemně vydala v roce 2005. Tato doporučení pro klopidogrel jsou uvedena v tab. 9 [10].

Tab. 7. Doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2005 pro klopidogrel.
Doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2005 pro klopidogrel.

Tato doporučení pak ESC upravuje v březnu 2006 tiskovým prohlášením: „Protože výsledky studie CHARISMA neukázaly všeobecný prospěch z kombinace klopidogrel a ASA v dlouhodobé léčbě nemocných se stabilním cévním onemocněním a v primární prevenci dokonce i možnost poškození nemocného, ESC doporučuje duální antiagregaci do léčby 1 rok po akutním koronárním syndromu bez ST elevací a nejméně 6 měsíců po stentu. Pacienti, kteří užívají klopidogrel (Plavix), nemají ukončit tuto léčbu bez konzultace s lékařem. Pacienti, kteří ukončí léčbu bez doporučení lékaře, se mohou vystavovat velkému nebezpečí možné trombózy stentu.“

Americká doporučení se zabývají i periferním cévním postižením (tab. 10).

Tab. 8. AHA/ACC doporučení pro léčbu CMP – 2004, ICHS – 2005 a ICHDKK – 2006 (www.acc.org).
AHA/ACC doporučení pro léčbu CMP – 2004, ICHS – 2005 a ICHDKK – 2006 (www.acc.org).

Kategorizační komise Ministerstva zdravotnictví České republiky od 1. 4. 2007 uvádí:

Klopidogrel předepisuje internista, kardiolog nebo neurolog:

- v prevenci recidivy koronární příhody u nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevace ST (nestabilní angina pectoris či infarkt myokardu bez elevace ST) po dobu 6 měsíců;

- po intravaskulárních intervencích s vysokým rizikem trombózy (implantace stentu, rotablace, endarterektomie, přímá koronární angioplastika a angioplastika magistrálních tepen) obvykle v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) po dobu 1 měsíce či u tzv. potahovaných stentů uvolňujících sirolimus či paklitaxel po dobu 6 měsíců.

Závěr

V současné době většina nemocných v České republice ošetřených BMS či DES odchází z kardiologického pracoviště s kyselinou acetylsalicylovou (100 mg) v kombinaci s klopidogrelem (75 mg). Doporučená délka podávání se může lišit podle jednotlivých pracovišť, obvykle jsou to 3 měsíce po BMS a 9 měsíců po DES, pak pokračuje již jen monoterapie ASA.

Z výše uvedených faktů vyplývá, že budoucnost duální antiagregační terapie je úzce spojena s budoucností DES. Dnes jsou ve Spojených státech amerických DES implantovány asi v 90 % a BMS v 10 %. V České republice je situace obrácená a BMS tvoří asi 90 % a DES 10 %. Která z obou zemí zvolila správný přístup, ukáže až budoucnost. Každopádně u nemocného s DES by duální antiagregační terapie měla být dlouhodobá a možná doživotní.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC1
prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC2

1
Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno,
pracoviště Bohunice
2I. interní kardioangiologická klinika LF MU
a FN U svaté Anny, Brno
jspinar@fnbrno.cz


Zdroje

1.Antithrombotics Trialist´s Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patiens. BMJ 1999; 318: 759-764.

2.Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.

3.Bhat DL, Fox KA, Hacke W et al. Clopidogrel and asoirin versus aspirin alone for the prevention of atherotrombotic events. NEJM 2006; 354: 1706-1717.

4.Pfeffer MA, Jarcho JA. The charisma subgroups and the subgroups of CHARISMA. NEJM 2006; 354: 1744-1746.

5.Popma JJ, Weiner B, Cowley Mj et al. FDA Advisory Panel on the safety and efficacy of drug eluting stents. www/fda.gov/ohrns/dockets/ac

6.Pfistere M, Bruner L, Buser P et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug eluting stents an observational study of drug eluting versus bare metal stents. JACC 2006; 48: 88-91.

7.Schuman M. Debating the risk of drug eluting stents. NEJM 2007; 356(4): 325-328.

8.Western Denmark Heart Registr, i2 Summit ACC 2007.

9.Grines CL, Bonow RO, Casey DE jr et al. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Stents. J Am Coll Cardiol 2007; 49; 734-739.

10.Silber S, Albertson P, Aviles F et al. Guidelines for percutaneus coronary interventions. EHJ 2005; 26: 804-847.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se