Doba kardiokoronarovirová – jak moc v tom lítáme?


Autoři: Linhart A.;  Bělohlávek J.
Působiště autorů: II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2020, 22(1): 3
Kategorie: Editorial

Je vlastně velice paradoxní, jak taková malá věc jako je virus SARS-CoV-2 může položit na kolena pomalu celou planetu. Můžeme se sice uklidňovat tím, že pandemie minulosti byly daleko smrtonosnější, nejde ale jen o počty obětí, jde o ekonomický a sociální dopad. Problémy přitom nemusí mít jen chudé země. Chudoba je všudypřítomná i v těch nejbohatších zemích. Ekonomická rovnováha je velmi křehká a s nevyhnutelnými restrikcemi, které zásadně ovlivňují ekonomický a společenský život, se může socioekonomické postavení řady lidí rychle zhoršit i v zemích, jako je ta naše. Možná si kladete otázku, jak to souvisí s kardiologií. Souvisí a velmi těsně. Kromě tradičních rizikových faktorů aterosklerózy jsou to právě socioekonomické postavení a prosperita, které rovněž zásadně determinují kardiovaskulární riziko. Po mnoha letech systematického úsilí, které vedlo k významnému poklesu morbidity a mortality na srdečně-cévní onemocnění, se křivky mohou rychle obrátit směrem vzhůru.

Samozřejmě nám teď na srdci leží šířící se infekce, nemocní s manifestní chorobou, dostupnost komplexní péče o ně a zachování stability celého zdravotnického systému. Bohužel, restrikce a vynucená reorganizace péče, zejména omezení elektivních kontrol, vyšetření a výkonů, mohou vést k paradoxnímu jevu. Nemocní s kardiovaskulárními chorobami mohou začít plnit čekárny urgentních příjmů a riziko, že se zde infikují, bude enormní. Otázkou je, jak moc je tedy účelné omezit ambulantní provozy. Toto zdánlivě logické opatření má i další významné úskalí. Celková péče o kardiaky se nepochybně zhorší. Abychom však k tomu nemuseli přikročit, musela by být dostatečně dostupná ochrana zdravotníků kvalitními osobními ochrannými pomůckami. A jak všichni víme, tady jsme zaspali na startovní linii. Wu-chan se všem jevil daleko a ani profesionálové z oblasti epidemiologie neměli dostatečně silný hlas a nebyli vyslyšeni, aby se stát předzásobil.

Dalším neštěstím je samotná choroba jako taková. Všichni víme, že její manifestace zahrnují febrilie, respirační tíseň a rozvoj broncho­pneumonie nebo ARDS. Koronární jednotky jsou ale běžnou destinací nemocných s respirační tísní. I tady je otázkou, nakolik jsou tyto jednotky vybaveny ochrannými prostředky a jak flexibilní je testování nemocných, které přijímají. Problém je i v hrozbě prodlení. Ukazuje se, že v době pandemie se u nemocných s akutním infarktem myokardu negativně podepisují preventivní ochranné postupy personálu na všech časových intervalech v přednemocniční i nemocniční fázi [1]. Někteří dokonce navrhují vrátit se k trombolytické léčbě u nemocných se STEMI a daleko častěji postupovat konzervativně u pacientů s nonSTEMI, u kterých by přinejmenším vyloučení COVID-19 před koronární intervencí mělo být běžnou strategií [2].

Nesmíme zapomínat, že nemocní s COVID-19mohou být často posíláni na kardiologická oddělení celkem legitimně. Procento nemocných s elevací troponinu je velké (až 36 % u nemocných s těžkým průběhem, asi 12 % mezi všemi případy) a někteří skutečně mohou mít projevy fulminantní myokarditidy s nutností specializované péče, vč. mechanických podpor oběhu [3–5].

Nakonec se nelze nezmínit o jistém stupni paniky, který vyvolala hypotéza, že nemocní užívající ACE inhibitory a/ nebo sartany mohou být ve vysokém riziku pro těžký průběh infekce, neboť virus vstupuje do buněk přes ACE2 receptor (mimochodem jej exprimují nejen buňky v plicích, ale i kardiomyocyty) [6]. Stávající stanovisko ESH (European Society of Hypertension) zdůrazňuje potenciální riziko přerušování léčby těmito preparáty a tento krok nedoporučuje. Problémem je, že epidemiologická data nám moc nepomohou. Ohroženou skupinou jsou starší a jinak nemocní lidé, často trpící právě hypertenzí, srdečním selháním nebo jsou po prodělané kardiovaskulární příhodě. Tedy trpí stavy, které jsou právě indikací k podávání ACE inhibitorů a sartanů. Paradoxně se objevují i názory, že podávání sartanů by naopak mohlo být léčebným opatřením [7].

Každopádně nemáme mnoho dat, která by nás opravňovala začít manipulovat s léčbou našich nemocných jen proto, že byla vyslovena hypotetická domněnka, že by u nich průběh COVID-19 mohl být horší. Je nutno sledovat literaturu a nové poznatky. Je celkem dobře možné, že vbrzku budeme vědět víc a naše postupy přehodnotíme.

Podtrženo, sečteno, jako kardiologové jsme v tom až po uši. Naše pečlivě vypracované postupy u akutních nemocných jsou v době epidemie méně efektivní. Budeme čelit přílivu nemocných s postižením myokardu a při ne­opatrnosti v protektivních postupech či nedostupnosti ochrany personálu může být akutní kardiologická péče ohrožena. Omezili jsme péči o ambulantní nemocné, což se časem pravděpodobně projeví nárůstem komplikací. To, co nás čeká, až pandemie pomine, je nepochybně ekonomická recese, která bude mít dopad na celkové zdraví populace a bude doprovázena nárůstem kardiovaskulární morbidity. Počet obětí COVID-19 v důsledku přímé infekce tak může být jen vrcholkem ledovce, celková bilance bude daleko tragičtější.


Zdroje

1. Tam CF, Cheung KS, Lam S et al. Impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak on ST-segment-elevation myocardial infarction care in Hong Kong, China. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2020: CIRCOUTCOMES120006631. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.120.006631.

2. Zeng J, Huang J, Pan L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People's Hospital. Intensive Care Med 2020. Epub ahead of print. doi: 10.1007/s00134-020-05993-9.

3. Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis 2020: pii: S0033-0620(20)30055-4. Epub ahead of print. doi: 10.1016/j.pcad.2020.03.001.

4. Chen C, Zhou Y, Wang DW. SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. Herz 2020. Epub ahead of print. doi: 10.1007/s00059-020-04909-z.

5. Coronavirus Covid-19 – euroelso survey on ECMO use in adult COVID-19 patients in Europe. Available at: https://www.euroelso.net/covid-19/covid-19-survey.

6. Diaz JH. Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19. J Travel Med 2020: pii: taaa041. Epub ahead of print. doi: 10.1093/jtm/taaa041.

7. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics. Drug Dev Res 2020. Epub ahead of print. doi: 10.1002/ddr.21656.

Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se