Monitorování perorální antikoagulační léčby v ambulantní praxi


Monitoring peroral anticoagulation therapy in outpatient practice

Cumarins are typically used in outpatient practice and the spectrum of patients taking cumarin anticoagulants is expanding. At the same time, the conditions for and the range of possible indications, as well as the monitoring of the effect and the adjustment of treatment

are changing - both on the part of the general practitioner treating the patient or the specialists involved in the treatment of such patients, and on the part of the patients themselves. Growing knowledge also changes the philosophy of treatment as such, the approach to the treatment and to its concomitant or relevant circumstances.

Keywords:
thrombosis – cumarins – warfarin – point of care testing – outpatient care – home treatment


Autoři: M. Penka ;  J. Gumulec ;  A. Buliková ;  M. Matýšková ;  P. Smejkal ;  J. Kissová ;  M. Šlechtová ;  J. Novotný ;  G. Chlupová
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2007, 9(3): 159-164

Souhrn

Kumariny jsou typickým lékem ambulantní praxe a spektrum nemocných, kteří je užívají se stále rozšiřuje. Zároveň se také mění podmínky a možnosti jejich indikace, sledování jejich účinku a úprava léčby – jak ze strany praktického lékaře nemocného, případně specialistů podílejících se na péči o nemocného, tak nakonec i nemocného samého. S nárůstem poznatků se také mění celá filozofie léčby, přístup k ní i k okolnostem, které ji provázejí nebo ji ovlivňují.

Klíčová slova:
trombóza – kumariny – warfarin – point of care testing – ambulantní péče – domácí léčba

Úvod

Di­ku­ma­ro­lo­vé lát­ky či zkrá­ce­ně ku­ma­ri­ny ne­bo mé­ně správ­ně anti­vi­ta­mi­ny K jsou lé­ky, kte­ré se v kli­nic­ké me­di­cí­ně po­uží­va­jí od po­lo­vi­ny mi­nu­lé­ho sto­le­tí.

Je­jich úči­nek se dá shr­nout struč­ně a sche­ma­tic­ky do ná­sle­du­jí­cích 2 bo­dů [1]:

  • za­sa­hu­jí do me­ta­bo­lizmu K–vi­ta­min de­pendentních pů­sobků ovlivně­ním re­dukč­ních po­cho­dů blo­ká­dou epo­xid re­duktá­zy a re­duktá­zy
  • brá­ní karbo­xy­la­ci γ–glu­ta­má­to­vých zbyt­ků fak­to­rů II, VII, IX a X a inhi­bi­to­rů koagu­la­ce – pro­tei­nu C a S (sché­ma).

Schéma 1. Účinek K vitaminu v epoxidovém cyklu [2].
Schéma 1. Účinek K vitaminu v epoxidovém cyklu [2].

Ku­ma­ri­ny je­jich úči­nek a in­di­ka­ce

K nej­vý­znam­něj­ším di­ku­ma­ro­lo­vým pre­pa­rá­tům pat­ří etylbisku­ma­ce­tát (Pe­lentanPe­lenta­nettae) a ace­no­ku­ma­rol (Sintrom) s krát­kým po­lo­ča­sem a warfa­rin (Couma­di­ne, La­wa­rin, Warfa­rin), pří­pad­ně fenpro­ku­mon (Marcou­mar) s po­lo­ča­sem del­ším [3]. V sou­čas­né do­bě se v ČR po­uží­vá tak­řka vý­hrad­ně warfa­rin, za­tím­co etylbisku­ma­ce­tát se již ani ne­po­uží­vá ani ne­vy­rá­bí.

Bio­lo­gic­ký úči­nek ku­ma­ri­nů sle­du­je­me po­mo­cí protrombi­no­vé­ho ča­su (prothrombin ti­me – PT) me­to­dou po­dle Quicka, vy­jádře­né­ho v INR (in­ter­na­tio­nal norma­li­zed ra­tio), kte­ré ur­ču­je po­měr vy­šetře­né plazmy k plazmě nor­mál­ní­ho vzor­ku pře­poč­te­né­ho me­zi­ná­rod­ním in­de­xem sen­zi­ti­vi­ty (ISI). Tak­to zí­ska­ná la­bo­ra­tor­ní hod­no­ta se nej­lé­pe ho­dí ke sle­do­vá­ní účin­ku pe­ro­rálních anti­koa­gu­lancií a k je­jich srov­ná­ní v pří­pa­dech, po­chá­ze­jí-li z růz­ných la­bo­ra­to­ří (obr. 1) [3–5].

K indi­ka­cím po­dá­ní ku­ma­ri­nů pat­ří pre­ven­ce a léč­ba pře­de­vším žilní­ho tromboembo­lizmu (VTE), ale lze je po­dá­vat i u ne­moc­ných s arte­riální trombó­zou, kde je vý­hod­né je kom­bi­no­vat i s antiagre­gancii. Do­po­ru­če­nou cí­lo­vou hod­no­tou INR je 2,0–3,0 [6– 9], při­čemž se ne­do­po­ru­ču­je pro­vá­dět nízko­dávko­va­nou (ne­do­sa­hu­jí­cí INR 2,0) ne­bo vy­so­ko­dávko­va­nou (pře­sa­hu­jí­cí INR 3,1) léč­bu, i když ně­kte­ré stu­die (PRE­VENT a ELA­TE) čás­teč­ný pro­spěch nízko­dávko­va­né léč­by warfa­ri­nem s INR 1,5–1,9, resp. 1,5–2,0 pro­ka­zu­jí [10].

Vý­ho­dou warfa­ri­nu je mož­nost je­ho po­dá­ní ko­jí­cím mat­kám, pro­to­že ne­pře­chá­zí do ma­teř­ské­ho mlé­ka.

Ovliv­ně­ní účin­ku ku­ma­ri­nů

Exis­tu­je ce­lá řa­da okol­nos­tí, kte­ré ovliv­ňu­jí účin­nost ku­ma­ri­nů a ty lze po­su­zo­vat po­dle aspek­tů kli­nických a po­dle aspek­tů la­bo­ra­tor­ní­ho sle­do­vá­ní. K těm kli­nickým pat­ří sou­běž­né cho­ro­by a in­ter­ak­ce ku­ma­ri­nů s lé­ky a po­tra­vi­na­mi [11]. Z hle­dis­ka la­bo­ra­tor­ní­ho vě­nu­je­me po­zor­nost jak prea­na­ly­tické, tak ana­ly­tic­ké a posta­na­ly­tické fá­zi vy­šet­ře­ní. Vý­znam­ný je zde te­dy způ­sob a pro­ve­de­ní od­bě­ru kr­ve, dá­le pak za­jiš­tě­ní správ­ných la­bo­ra­tor­ních pod­mí­nek a správ­ná tech­ni­ka sa­mé­ho vy­šet­ře­ní a na­ko­nec i vy­dá­ní a in­ter­pre­ta­ce vý­sled­ků. Za­tím­co ošet­řu­jí­cí lé­kař ovliv­ní do­pad kli­nických změn, la­bo­ra­tor­ní pra­cov­ní­ci ma­jí vliv na od­po­ví­da­jí­cí úro­veň pro­ve­de­né­ho vy­šet­ře­ní, i když prá­vě po­sled­ně jme­no­va­ný krok do­zná­vá v rám­ci am­bu­lant­ní pé­če vý­znam­ných pro­měn. Ny­ní ale zpět ke kli­ni­ce.

Ke zvý­še­ní účin­ku ku­ma­ri­nů mů­že do­jít za těch­to okol­nos­tí:

  •  při ne­do­stat­ku vi­ta­mi­nu K  při ma­labsorpci, obstrukční žlou­ten­ce, ja­ter­ních cho­ro­bách, iatro­genně při te­ra­pii anti­bio­ti­ky potla­ču­jí­cí­mi sapro­fy­tickou (K vi­ta­min pro­du­ku­jí­cí) střev­ní fló­ru
  •  při zvý­še­ném me­ta­bo­lizmu, u ty­reo­to­xi­kó­zy ne­bo při dé­le trva­jí­cím ho­rečna­tém sta­vu
  •  v prů­bě­hu in­fek­ce
  •  při in­ter­akci s lé­ky: chlorpro­ma­zi­nem, di­py­ri­da­mo­lem, chi­ni­di­nem, la­xancii, neste­roidní­mi antiflo­gisti­ky, korti­koste­roi­dy, tolbu­ta­mi­dem, erytro­my­ci­nem, metro­ni­da­zo­lem, s ce­fa­lospo­ri­ny 3. ge­ne­ra­ce, ci­me­ti­di­nem, amio­da­ro­nem, he­pa­ri­ny

Ke sní­že­ní účin­ku ku­ma­ri­nů mů­že do­jít za těch­to okol­nos­tí:

  •  u osob s vro­ze­nou ne­bo zís­ka­nou re­zistencí na warfa­rin včet­ně dě­dič­ně pod­mí­ně­né sní­že­né afi­ni­ty warfa­ri­no­vých re­cepto­rů k warfa­ri­nu
  •  u ure­mie a hy­po­me­ta­bo­lických sta­vů
  •  v rám­ci in­ter­ak­ce s ná­sle­du­jí­cí­mi lé­ky: bar­bi­tu­rá­ty, ha­lo­pe­ri­do­lem, aldakto­nem, cho­lesty­ra­mi­nem, ri­fampi­ci­nem, anti­hista­mi­ni­ky, pe­ro­rální­mi kontra­cepti­vy, gri­seo­fulvi­nem a po­cho­pi­tel­ně s vi­ta­mi­nem K či po­tra­vi­na­mi s je­ho vy­so­kým ob­sa­hem, při­čemž k interfe­renci s léč­bou do­chá­zí při pří­vo­du K vi­ta­mi­nu v dáv­ce pře­sa­hu­jí­cí 250 μg/den [12]

Grafické znázornění vyjádření INR se zaměřením na terapeutické rozpětí a rozpětí normálních hodnot.
Graf 1. Grafické znázornění vyjádření INR se zaměřením na terapeutické rozpětí a rozpětí normálních hodnot.

Použití LMWH k přemosťující léčbě v rámci přípravy výkonu, upraveno dle [26].
Graf 2. Použití LMWH k přemosťující léčbě v rámci přípravy výkonu, upraveno dle [26].

Kom­pli­ka­ce léč­by ku­ma­ri­ny

Dal­ší vý­znam­nou kli­nickou okol­nos­tí jsou kom­pli­ka­ce léč­by ku­ma­ri­ny. K nim pat­ří kr­vá­ce­ní, warfa­ri­nem indu­ko­va­ná kož­ní nekró­za a te­ra­to­genní úči­nek [13–15].

Kr­vá­ce­ní, je­hož vý­skyt či­ní při­bliž­ně 7 % (fa­tál­ní 0,5 %), je dá­no pře­de­vším pře­dáv­ko­vá­ním warfa­ri­nem a ne­správ­ně sle­do­va­nou léč­bou (tab. 2).

Tab. 1. Riziko tromboembolických komplikací z hlediska výkonu [19].
Riziko tromboembolických komplikací z hlediska výkonu [19].

Mů­že být však zapří­či­ně­no i mu­ta­cí pro­pepti­du FIX, zvý­še­nou senzi­ti­vi­tou vů­či warfa­ri­nu (da­nou na­pří­klad mu­ta­cí VKORC1) a sní­že­ným od­bou­rá­vá­ní warfa­ri­nu (resp. je­ho 2 izo­me­rů) např. v dů­sled­ku mu­ta­ce cy­tochro­mu P450.

Warfa­ri­nem indu­ko­va­ná kož­ní nekró­za mů­že být dů­sled­kem sou­čas­né­ho de­fek­tu pro­tei­nu C, mů­že pro­vá­zet úvod léč­by warfa­ri­ny, zvláš­tě po­kud ne­ní ve­den pod clo­nou antitrombo­tické léč­by he­pa­ri­ny a je-li zpo­čát­ku a dé­le po­dá­vá­na vyš­ší dáv­ka warfa­ri­nu. Jed­ná se o syn­drom ana­lo­gic­ký purpu­ře fuĺmi­nans no­vo­ro­zen­ců a mů­že mít zá­važ­né dů­sled­ky.

S te­ra­to­genní­mi účin­ky se lze se­tkat, je-li warfa­ri­nem lé­če­na tě­hot­ná v do­bě me­zi 6.12. týd­nem gra­vi­di­ty.

Ně­kdy se se­tká­vá­me na­opak se se­lhá­ním léč­by i při do­sa­že­ní účin­né la­bo­ra­tor­ní kon­tro­ly Ta­ko­vé se­lhá­ní mů­že pro­vá­zet např. ná­do­ro­vé cho­ro­by. Mé­ně čas­to se se­tká­vá­me i s osteo­po­ró­zou či pa­dá­ním vla­sů.

K to­mu, aby­chom ne­vysta­vo­va­li ne­moc­né­ho ne­bez­pe­čí vzni­ku kom­pli­ka­cí, je nut­no do­dr­žo­vat kontraindi­ka­ce po­dá­ní ku­ma­ri­nů, ke kte­rým pat­ří:

  •  tě­ho­ten­ství (hlav­ně 1. a 3. tri­mestr)
  •  cho­ro­by ja­ter a sli­niv­ky
  •  vro­ze­né či zís­ka­né krvá­ci­vé sta­vy
  •  čer­st­vé ope­rač­ní zá­kro­ky ne­bo sta­vy těs­ně po ope­ra­ci
  •  pří­tom­nost ne­bo hroz­ba čer­st­vé­ho kr­vá­ce­ní
  •  chy­bí-li spo­lu­prá­ce pa­ci­en­ta pří léč­bě a kon­tro­le
  •  léč­ba bez mož­nos­ti la­bo­ra­tor­ních kont­rol
  •  abú­zus al­ko­ho­lu

Pak­li­že se již kom­pli­ka­ce vy­skyt­nou, exis­tu­je řa­da sys­te­ma­tic­kých do­po­ru­če­ní tý­ka­jí­cích se opa­tře­ní při pře­dáv­ko­vá­ní ku­ma­ri­ny. Na tom­to mís­tě uvá­dí­me ja­ko pří­klad do­po­ru­če­ní brit­ské­ho vý­bo­ru pro standardi­za­ci v he­ma­to­lo­gii [3] z ro­ku 1996, kte­ré je běž­ně uží­vá­no a kte­ré re­spek­tu­je la­bo­ra­tor­ní hod­no­ty i kli­nic­ké pří­zna­ky:

  •  při INR 3,0–6,0, ne­ní-li pro­vá­ze­no krvá­ce­ním, re­du­ku­je­me či vy­ne­chá­me dáv­ku lé­ku
  •  při INR 6,0–8,0 vy­ne­chá­me dáv­ky do ná­stu­pu hod­no­ty INR < 5,0
  •  při INR > 8,0 vy­ne­chá­me dáv­ku warfa­ri­nu a po­dá­me p.o. vi­ta­min K v dáv­ce 0,5–2,5 mg (je za­jí­ma­vé, že je účin­něj­ší pe­ro­rální než subku­tánní ap­li­ka­ce)
  •  při vel­kém kr­vá­ce­ní po­dá­vá­me kon­cent­rát fak­to­rů protrombi­no­vé­ho kom­ple­xu a/ne­bo vi­ta­min K 5 mg p.o. či i.v., což již vy­ža­du­je hos­pi­ta­li­za­ci a za dra­ma­tic­kých okol­nos­tí ta­ko­vé­ho kr­vá­ce­ní je mož­no po­mýš­let i na po­uži­tí re­kombi­nantní­ho akti­vo­va­né­ho fak­to­ru VII (rFVIIa)

Pro pé­či o ne­moc­né na dlou­ho­do­bé anti­koa­gu­lační léč­bě jsou dů­le­ži­té obec­né prin­ci­py léč­by ku­ma­ri­ny, kte­ré lze shr­nout ná­sle­dov­ně:

  •  za­čít po­dá­vat ku­ma­ri­ny spo­lu s he­pa­ri­nem a pře­vá­dět nej­mé­ně 5 dní a při­tom vo­lit spí­še men­ší dáv­ku ku­ma­ri­nů
  •  za­jis­tit pod­mín­ky a spo­lu­prá­ci s ne­moc­ným a je­ho dal­ší­mi ošet­řu­jí­cí­mi lé­ka­ři; za­jis­tit je­jich po­uče­ní
  •  kon­tro­lo­vat léč­bu nej­mé­ně 1krát za 4 týd­ny, ma­xi­mál­ně 6 týd­nů [17]
  •  uváž­li­vě mě­nit sni­žo­vat, zvy­šo­vat a pře­ru­šo­vat léč­bu (viz ní­že)
  •  po­ne­chá­vat léč­bu potřebně dlou­hou do­bu [18]
  •  po­kud mož­no ne­mě­nit pre­pa­rá­ty warfa­ri­nu z dů­vo­du od­liš­nos­ti je­jich struk­tu­ry (za­tím­co Warfa­rin je amorf­ní, La­wa­rin je krysta­lická sůl)

Pří­pra­va ne­moc­né­ho k intervenční­muzá­kro­ku

V ně­kte­rých pří­pa­dech se od ošet­řu­jí­cí­ho lé­ka­ře po­ža­du­je, aby za­jis­til pří­pra­vu k chi­rurgické­mu či ji­né­mu intervenční­mu zá­kro­ku. V těch­to pří­pa­dech vy­chá­zí­me z po­sou­ze­ní mí­ry ri­zi­ka da­né­ho sa­mým chi­rur­gic­kým vý­ko­nem (tab. 1) a dá­le z mí­ry trombeombo­lické­ho ri­zi­ka da­né­ho pře­ru­še­ním anti­koa­gu­lační léč­by.

Tab. 2. Krvácení po warfarinu ve výsledcích provedených studií, z nichž nevýraznější představují výsledky Altmanna et al z roku 1991 ukazuje, že při kolísání hodnot INR v rozpětí mezi 3,0-4,5 je provázena 24% rizikem vzniku trombózy, zatímco léčba vedená v rozmezí 2,0-2,9 pouhým 6% výskytem. Faktem je, že ne všechny studie přinášejí tak přesvědčivé výsledky, nicméně závislost na kolísání rozpětí INR je zřejmá [16].
Krvácení po warfarinu ve výsledcích provedených studií, z nichž nevýraznější představují výsledky Altmanna et al z roku 1991 ukazuje, že při kolísání hodnot INR v rozpětí mezi 3,0-4,5 je provázena 24% rizikem vzniku trombózy, zatímco léčba vedená v rozmezí 2,0-2,9 pouhým 6% výskytem. Faktem je, že ne všechny studie přinášejí tak přesvědčivé výsledky, nicméně závislost na kolísání rozpětí INR je zřejmá [16].

V zá­vis­los­ti na mí­ře ri­zi­ka lze pro­vá­dět dle J. Ansella et al [11] (7. konsenzuální kon­fe­ren­ce ACPP) pří­pra­vu v zá­vis­los­ti na mí­ře ri­zi­ka tromboembo­lie (pří­pad­ně kr­vá­ce­ní) ná­sle­dov­ně:

Níz­ké ri­zi­ko tromboembo­lie:

  1. vy­sa­ze­ní warfa­ri­nu cca 4 dny před chi­rur­gic­kou in­ter­ven­cí (za úče­lem do­sa­že­ní INR blíz­ko nor­mál­ním hod­no­tám před vý­ko­nem)
  2. v pří­pa­dě vyš­ší­ho VTE ri­zi­ka sa­mé­ho vý­ko­nu poope­rační pro­fy­la­xe nefrakcio­no­va­ným he­pa­ri­nem (unfractio­na­ted he­pa­rin – UFH 5000 j.s.c.) či nízko­mo­le­ku­lárním he­pa­ri­nem (low–mo­le­cu­lar–weight he­pa­rin – LMWH) + sou­čas­né po­kra­čo­vá­ní te­ra­pie warfa­ri­nem

Po­znám­ka: pro­fy­la­xe UFH či LMWH mů­že být za­há­je­na pře­do­pe­račně.

Střed­ní ri­zi­ko tromboembo­lie:

  1. vy­sa­ze­ní warfa­ri­nu cca 4 dny před chi­rur­gic­kou in­ter­ven­cí (za úče­lem po­kle­su INR před vý­ko­nem)
  2. 2 dny před ope­ra­cí za­há­je­ní pro­fy­la­xe UFH (5 000 j. s. c.) či LMWH + poope­rační po­kra­čo­vá­ní te­ra­pie warfa­ri­nem

Po­znám­ka: ně­kdy je do­po­ru­čo­vá­na pro­fy­la­xe vyš­ší­mi dáv­ka­mi UFH či pl­ný­mi dáv­ka­mi LMWH.

Vy­so­ké ri­zi­ko tromboembo­lie

  1. vy­sa­ze­ní warfa­ri­nu cca 4 dny před chi­rur­gic­kou in­ter­ven­cí (za úče­lem do­sa­že­ní nor­mál­ních hod­not INR před vý­ko­nem)
  2. před ope­ra­cí – cca 2 dny za nor­ma­li­za­ce INR pro­fy­la­xe pl­nou dáv­kou UFH či LMWH + sou­čas­né poope­rační po­kra­čo­vá­ní te­ra­pie warfa­ri­nem

Po­znám­ka: je-li pro­fy­la­xe pl­ný­mi dáv­ka­mi UFH či pl­ný­mi dáv­ka­mi LMWH po­dá­vá­na s.c., pak ji ukon­čí­me 12–24 hod před vý­ko­nem; je-li UFH apli­ko­ván kon­ti­nu­ál­ně i.v., ukon­čí­me je­ho po­dá­vá­ní cca 5 hod před vý­ko­nem.

Níz­ké ri­zi­ko kr­vá­ce­ní

  1. warfa­rin sní­ží­me od 4. či 5. dne před vý­ko­nem k do­sa­že­ní na­sta­ve­ní INR cca 1.3 – 1.5
  2. po­kra­čo­vá­ní pl­né (pů­vod­ní) te­ra­pie warfa­ri­nem za­ha­ju­je­me ihned po vý­ko­nu

Po­znám­ka: pro­fy­la­xe UFH či LMWH mů­že být za­jiš­tě­na, je-li to ne­zbyt­né.

Vždy je nut­no po­su­zo­vat mí­ru ne­bez­pe­čí z hle­dis­ka obou kli­nických ex­tré­mů – kr­vá­ce­ní či retrombó­zy. Pak vy­chá­zí­me z do­po­ru­če­ní, ja­ké hod­no­ty INR lze po­dle kli­nic­ké si­tua­ce při­pus­tit. S. Schulman [20] pos­tu­lu­je zmí­ně­nou zá­vis­lost v ná­sle­du­jí­cí 3 ro­vi­nách (tab. 3).

Tab. 3. Stanovení cílového INR z hlediska míry možných komplikací.
Stanovení cílového INR z hlediska míry možných komplikací.

Hod­no­ty INR při­tom z hle­dis­ka hod­no­ce­ní na­sta­ve­ní úrov­ně anti­koa­gu­lační­ho účin­ku od­po­ví­da­jí ur­či­té plazma­tické kon­cen­tra­ci jed­not­li­vých fak­to­rů krev­ní­ho srá­že­ní (tab.4) [20].

Tab. 4. Plazmatická koncentrace faktorů krevního srážení reflektovaná hodnotou INR.
Plazmatická koncentrace faktorů krevního srážení reflektovaná hodnotou INR.

K rych­lé ko­rek­ci INR lze po­užít plazmu či plazma­tické de­ri­vá­ty. Nej­čas­tě­ji bý­vá po­uží­vá­na čer­st­vě zmra­že­ná plazma (ČZP/fresh fro­zen plasma – FFP) ne­bo protrombi­no­vý kon­cent­rát (prothrombin complex concentrat – PCC) [21].

Vý­po­čet dáv­ky FFP ne­bo PCC k po­ža­do­va­né ko­rek­ci INR uvá­dí ten­to vzo­rec:

Po­čet ml FFP či IU koncentrá­tu = po­ža­do­va­ná – ak­tu­ál­ní kon­cent­ra­ce faktoru (%) × tělesná hmotnost (kg).

Pří­klad: ne­moc­ný po pro­dě­la­né PE je sti­žen zá­važ­ným krvá­ce­ním ze za­ží­va­cí­ho trak­tu

zá­klad­ní pa­ra­met­ry: ak­tu­ál­ní INR 7,5 (~ cca 5% bio­lo­gic­ká ak­ti­vi­ta fak­to­rů plazma­tické­ho sys­té­mu), po­ža­do­va­né INR ,5 (~ cca 40% ff), tě­les­ná hmot­nost je 80 kg.

Vý­po­čet: (40–5) × 80 = 2 800 ml FFP či jednotek PCC

K doplňko­vým opat­ře­ním pří­pra­vy ne­moc­né­ho k intervenční­mu vý­ko­nu pat­ří:

  •  za­ve­de­ní ka­vální­ho fil­tru –  má za­brá­nit kompli­ku­jí­cím embo­li­za­cím u ne­moc­ných s vy­so­kým ri­zi­kem VTE, u kte­rých je ne­zbyt­ný urgent­ní vý­kon (pří­pad­ně v do­bě do 1 mě­sí­ce po pro­dě­la­né pří­ho­dě VTE) [22]
  •  po­dá­vá­ní K vi­ta­mi­nu ke ko­rek­ci INR (sou­běž­ně se substi­tuční léč­bou) vždy v dáv­ce niž­ší (do 5 mg) ! – k vy­lou­če­ní ne­bez­pe­čí ná­sled­né­ho vzni­ku re­zi­sten­ce k warfa­ri­nu; při­tom je mož­ná jak i.v., tak i p.o. ap­li­ka­ce; je tře­ba po­čí­tat s ná­stu­pem účin­ku K vi­ta­mi­nu do cca 4 hod od je­ho po­dá­ní [23]

Za urči­tých okol­nos­tí pe­ro­rální léč­bu nepře­ru­šu­je­me ani neupra­vu­je­me, po­kud ne­pře­sa­hu­je vý­znam­ně dol­ní li­mit roz­pě­tí te­ra­peu­tic­ké­ho účin­nos­ti (INR = 2,0) [11]. Pat­ří k nim ex­trak­ce zu­bů (i mno­ho­čet­né) [24,25], dá­le ope­ra­ce ka­ta­rak­ty, artro­centé­zy a endosko­pie za­ží­va­cí­ho trak­tu.

Do­po­ru­če­ný po­stup v rám­ci pří­pra­vy ne­moc­né­ho na dlou­ho­do­bé anti­koa­gu­lační léč­bě k in­ter­ven­ci (chi­rur­gic­ké, gy­ne­ko­lo­gic­ké, inva­zivní­ho vy­šet­ře­ní apod.) by te­dy by­lo mož­no shr­nout do ná­sle­du­jí­cích bo­dů:

  1. vy­sa­ze­ní (sní­že­ní) dáv­ky warfa­ri­nu
  2. na­sa­ze­ní antitrombo­tické al­ter­na­tiv­ní léč­by
  3. ko­rek­ce INR k oka­mži­ku vý­ko­nu s apli­ka­cí pro­fy­laktické dáv­ky LMWH
  4. na­vrá­ce­ní pů­vod­ní léč­by po (ne­bo v den) vý­ko­nu pod clo­nou pl­né (lé­čeb­né) he­pa­ri­ni­za­ce nefrakcio­no­va­ným (unfractio­na­ted he­pa­rin – UFH) ne­bo nízko­mo­le­ku­lárním (low mo­le­cu­lar weight he­pa­rin – LMWH) he­pa­ri­nem

U zá­kro­ků s poope­račním krvá­ce­ním ne­bo je­ho ri­zi­kem po­kra­ču­je­me v poope­račním prů­bě­hu v antitrombo­tické al­ter­na­tiv­ní léč­bě he­pa­ri­nem a na pů­vod­ní léč­bu warfa­ri­nem pře­chá­zí­me ob­vyk­lým způ­so­bem, ale po­zdě­ji.

Tr­va­lé ná­sled­ky či smrt v sou­vis­los­ti s trombó­zou či krvá­ce­ním na­chá­zí­me v dů­sled­ku te­penné­ho tromboembo­lizmu v 70–75 %, žilní­ho tromboembo­lizmu ve 4–10 % a u poope­rační­ho kr­vá­ce­ní v 1–6 % [27]. Z to­ho je pa­tr­no, kte­ré kli­nic­ké si­tua­ce ohro­žu­jí ne­moc­né ví­ce a při­stu­pu­je­me k za­jiš­tě­ní ne­moc­ných tak, aby­chom co nej­účin­ně­ji za­jis­ti­li antitrombo­tickou pre­ven­ci a při­tom i he­mostá­zu pro da­ný vý­kon. Pri­már­ní je při­tom antitrombo­tická pre­ven­ce. V kaž­dém pří­pa­dě ale zva­žu­je­me, do ja­ké mí­ry je za­jiš­tě­ní anti­koa­gu­lační, resp. antitrombo­tické pre­ven­ce nut­né.

V sou­vis­los­ti s úva­hou o zá­sa­hu do anti­koa­gu­lační te­ra­pie (AKT) te­dy zva­žu­je­me, zda je:

  1. nut­né po­kra­čo­vat v AKT, při­čemž vy­chá­zí­me ze sou­čas­ných do­po­ru­če­ní [11, 28] (ne­kom­pli­ko­va­ná prv­ní trombó­za – 3 mě­sí­ce, kom­pli­ko­va­ná trombó­za (PE) – 6–12 mě­sí­ců, zjiš­tě­ný de­fekt – dlou­ho­do­bě (ce­lo­ži­vot­ně), za­jiš­tě­ní kri­tic­ké si­tua­ce – pře­chod­ná cí­le­ná)
  2. nut­no AKT pře­ru­šit či vý­znam­ně změ­nit
  3. vý­kon na­lé­ha­vý ne­bo zda jej lze od­lo­žit [29]

Sché­ma pří­pra­vy ne­moc­né­ho k vý­ko­nu

  1. Nut­ná vy­so­ká úro­veň AKT a vý­kon spě­chá: pře­ru­še­ní AKT, sub­sti­tu­ce PCC či FFP a oka­mži­té pře­ve­de­ní ne­moc­né­ho na UFH či LMWH v pl­né či pře­chod­ně krát­ko­do­bě v pro­fy­laktické dáv­ce
  2. Mož­ná niž­ší úro­veň AKT a vý­kon spě­chá: sní­že­ní dáv­ky AKT, sub­sti­tu­ce FFP a UFH či LMWH v pro­fy­laktické dáv­ce
  3. Nut­ná vy­so­ká úro­veň AKT a vý­kon ne­spě­chá: sní­že­ní AKT, po­dá­ní ma­lé dáv­ky K vi­ta­mi­nu (1–2,5 mg), pře­ve­de­ní na lé­čeb­nou dáv­ku UFH či LMWH; při­tom v do­bě, kdy ješ­tě pře­tr­vá­vá hod­no­ta INR v te­ra­peu­tickém roz­me­zí, je mož­né je po­dat v pro­fy­laktické dáv­ce
  4. Mož­ná niž­ší úro­veň AKT a vý­kon ne­spě­chá: sní­že­ní AKT, mi­nim. dáv­ka K vi­ta­mi­nu (INR 2,0) a UFH či LMWH v pro­fy­laktické dáv­ce
  5. AT ne­ní nut­ná z dů­vo­du před­cho­zí in­di­ka­ce: zvá­že­ní, zda vý­kon sám vy­ža­du­je AKT, (po­kud ne, pak ukon­če­ní AKT a po­kud ano, pak pro­fy­la­xe UFH ne­bo LMWH)

Zá­věr

Z hle­dis­ka sou­čas­né pé­če o ne­moc­né v ambu­lantním sle­do­vá­ní a do­má­cí léč­bě je vel­mi vý­znam­né za­ve­de­ní mož­nos­ti vy­uži­tí míst rych­lé diagnosti­ky (POCT – point of ca­re testing), kdy se dí­ky přístro­jům (např. Coagu­Chek) dá rych­le a z ka­pi­lární kr­ve změ­řit hod­no­ta INR. Pro­to­že se jed­ná o mo­di­fi­ka­ce me­to­dy uží­va­né v koagu­lační la­bo­ra­to­ři, je nut­no si uvě­do­mit, že se vý­sled­ky mo­hou li­šit. Pak je tře­ba zohlednit stup­ně od­liš­nos­ti a pro­vá­dí-li se sou­běž­ně kon­tro­la obě­ma způ­so­by, mu­sí se dáv­ko­vá­ní při­způ­so­bo­vat v zá­vis­los­ti na stup­ni roz­dí­lu. Ta­to dia­gnos­ti­ka je dob­rá pro mož­nost ak­tu­ál­ní a rych­lé kon­tro­ly, kte­rá mů­že být svě­ře­na do ru­kou prak­tic­ké­ho lé­ka­ře ne­bo pouče­né­ho a spo­lupra­cu­jí­cí­ho pa­ci­en­ta sa­mé­ho. V sou­vis­los­ti s tím­to sys­té­mem sle­do­vá­ní je však nut­né proško­le­ní lé­ka­řů i pa­ci­en­tů, pro­to­že se jed­ná o sys­tém, kde se chy­by mo­hou vy­skyt­nout ve vyš­ší mí­ře než v rám­ci kla­sic­ké­ho sle­do­vá­ní. Stu­die za­bý­va­jí­cí se tou­to pro­ble­ma­ti­kou však při­ná­še­jí po­vzbu­di­vé úda­je o sta­bil­ním na­sta­ve­ní ne­moc­ných a ve srov­ná­ní s běž­nou nespe­cia­li­zo­va­nou pé­čí mo­hou vést i ke sní­že­ní kom­pli­ka­cí [30]. Nut­ný je ovšem ta­ké spo­leh­li­vý sys­tém archi­va­ce vý­sled­ků.

V sou­vis­los­ti s or­ga­ni­za­cí pé­če o ne­moc­né na dlou­ho­do­bé anti­koa­gu­lační léč­bě by by­lo vhod­né vy­tvo­ře­ní sí­tě kon­trol­ních pra­co­višť, kte­rá by by­la na­po­je­na pří­mo na Cent­ra pro trombó­zu a he­mostá­zu, kte­rá pů­so­bí v nej­vět­ších a fa­kult­ních ne­moc­ni­cích.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Mi­ro­slav Penka, CSc.1

prim. MUDr. Ja­ro­slav Gu­mu­lec2

MUDr. Ale­na Bu­li­ko­vá, Ph.D.1

MUDr. Mi­lo­sla­va Ma­týško­vá, CSc.1

MUDr. Pe­tr Smejkal1

MUDr. Jar­mi­la Kisso­vá1

MUDr. Ma­rie Šlechto­vá1

MUDr. Jan No­vot­ný1

MUDr. Gabrie­la Chlu­po­vá1

1 Od­dě­le­ní kli­nic­ké he­ma­to­lo­gie LF MU a FN Br­no, pra­co­viš­tě Bo­hu­ni­ce

2 Onko­lo­gické cent­rum J. G. Men­de­la, No­vý Ji­čín

m.penka@fnbrno.cz


Zdroje

1.Marder VJ, Ro­so­ve MH, Minning DM. Founda­tion and si­tes of ac­ti­on pf antithrombo­tic agents. Best Practi­ce Mueller RL. First–ge­ne­ra­tion agents: aspi­rin, he­pa­rin and couma­rins. Best Pract Res Clin Haema­tol 2004; 17(1): 3–22.

2.Bick RL, Mu­ra­no G. Phy­sio­lo­gy of He­mosta­sis. Clin Lab Med 1994; 14(4): 677–707.

3.Baglin TP, Ro­se PE and membres of the Haemosta­sis and Thrombo­sis Task Force. Guide­li­nes on Oral Anti­coa­gu­la­tion: 3rd ed. Br J Haema­tol 1998; 101: 374–387.

4.Kessler P. Léč­ba orální­mi anti­koa­gu­lancii. Orion – yhty­mä Oyj, Orion Pharma 2002.

5.Kottke–Marchant K. La­bo­ra­to­ry diagno­sis of he­morrha­gic and thrombo­tic di­sorders. Diagnostic He­ma­to­lo­gy. He­ma­tol Oncol Clin North Am 1994; 8(4): 809–853.

6.Bergmann F, Kochhan L, Budde U. Die he­re­di­tä­re Thrombophi­lie. Fortschritte in der Dia­gnos­tik. Ha­mosta­seo­lo­gie 1999; 19: 77–85.

7.Ha­renberg J, Huhle G, Hoffmann U. Antithrombo­tische The­ra­pie, Mo­derne Be­handlungsstra­te­gien. Internist 1999; 8: 885–893.

8.Jaenecke J. Indi­ka­tionsge­bie­te fur Anti­koa­gu­lantien. Post– und praeo­pe­ra­ti­ve Anti­koa­gu­lantienprophy­la­xe Anti­koa­gu­lanzien– und Fibri­nolzsethe­ra­pie. New York: Georg Thie­me 1996: 142–175.

9.Kha­mashta M, Cuadra­do M, Mu­jic E et al. The ma­na­ge­ment of thrombo­sis in the antiphospho­li­pid syndro­me. N Engl J Med 1995; 332: 993–997.

10.Me­na­jovsky LB. Long–term Treatment of Ve­nous Thromboembo­lism. Treatment of Ve­nous Thromboembo­lism. Conti­nuing Me­di­cal Edu­ca­tion Se­ries 2006: 39–47.

11.Ma­týško­vá M, Penka M. In­ter­ak­ce anti­koa­gu­lačních lé­ků s po­tra­vi­na­mi a potra­vi­no­vý­mi do­plň­ky. In­ter Med Prax 2005; 5: 29–33.

12.Ansell J, Hirsh J, Poller L et al. The Pharma­co­lo­gy and Ma­na­ge­ment of the vi­ta­min K Anta­go­nists. The Se­venth ACCP Kon­fe­ren­ce on Antithrombo­tick and Thrombo­ly­tic the­ra­py. Chest 2004; 126: 204–233.

13.van Aken H, Bo­de C, Da­rius H et al. Anti­coa­gu­la­tion: The Pre­sent and Fu­tu­re. Sta­te–of–the–Art Re­view. Clin Appl Thromb He­most 2001; 7(3): 195–204.

14.Hettia­rachchi T, Lok J, Prins MH et al. Undiagno­sed Ma­lignancy in Pa­tients with Deep Vein Thrombo­sis, Inci­dence, Risk factors, and Diagno­sis. Cancer 1998; 83(1): 180–185.

15.Sba­rou­ni E, Oakley C. Outco­me of pregnancy in wo­men with valve prothe­ses. Br Heart J 1994; 71: 196–201.

16.Le­vi­ne MN, Raskob G, Betty RJ et al. He­morrha­gic Compli­ca­tions of Anti­coa­gu­lant Treatment. The 7th ACCP Confe­rence on Antithrombo­tick and Thrombo­ly­tic the­ra­py. Chest 2004; 126: 287–310.

17.Uti­li­sa­tion des Trai­te­ments antithrombo­ti­ques en pra­ti­que mé­di­ca­le courante, Re­commanda­tions du Grou­pe d°é­tu­des sur l°hé­mosta­se et la thrombo­se (GEHT). Sang Thrombo­se Vasseaux 1996; 8(Nu­mé­ro spe­cial): 1–43.

18.Bick RL. The­ra­py for Ve­nous Thrombo­sis: Guide­li­nes for a Compe­tent and Cost – effecti­ve Approach. Unre­solved Issues and Pro­po­sed Gu­de­li­nes. Clin Appl Thromb He­most 1999; 5(1): 2–9.

19.Laffan M, Tuddenham E. Assessing thrombo­tic risk. BMJ 1998; 317: 520–523.

20.Schulman S, Wahlander K, Lindstrom T et al. For the THRI­VE III Investi­ga­tors. Se­conda­ry pre­vention of ve­nous thromboembo­lism with oral di­rect trombin inhi­bi­tor xi­me­la­gatran. N Engl J Med 2003; 349: 1813–1721.

21.Makris M, Grea­ves M, Phi­lips W et al. Emergency oral anti­coa­gu­lant re­versal: the re­la­ti­ve effi­ca­cy of infu­sions of fresh fro­zen plasma and clotting factor concentra­te on correction of the coagu­lo­pathy. Thromb Haemost 1996; 77: 477–480.

22.Kakkar VV, Lo­renzo F. Pre­vention of ve­nous thromboembo­lism in ge­ne­ral surge­ry. Clin Haema­tol 1998; 11(2): 605–619.

23.Kearon C, Hirsh J. Ma­na­ge­ment of anti­coa­gu­la­tion be­fo­re and after electi­ve surge­ry. N Engl J Med 1997; 336: 1506–1511.

24.Bu­lik O. Pro­ble­ma­ti­ka sto­ma­to­chi­rurgické­ho ošet­ře­ní v prů­bě­hu anti­koa­gu­lační te­ra­pie. Čes Sto­mat 2003; 103(3): 102–106.

25.Bu­lik O. Ex­trak­ce zu­bů a anti­koa­gu­lační te­ra­pie – srov­ná­ní růz­ných po­stu­pů. Prakt Zub Lék 2004; 52(3): 68–77.

26.Schellong SM, Halbritter K. Ma­na­ge­ment of anti­coa­gu­la­tion be­fo­re and after surge­ry in pa­tiens re­cei­ving longterm VKA the­ra­py – oral pre­senta­tion. GSK Thrombo­sis Masterclass, Berlin 2005.

27.Dunn A, Turpie AGG. Pe­rio­pe­ra­ti­ve ma­na­ge­ment of pa­tients on oral anti­coa­gu­lants: a syste­ma­tic re­wiev. Arch Intern Med 2003; 163: 901–908.

28.Kearon C, Lindmarker P, Weitz JI. A Ti­me – Li­mi­ted or an Inde­fi­ni­te–Du­ra­tion Approach to Anti­coa­gu­lant The­ra­py? Contro­versies in Antithrombo­tic The­ra­py. Sym­po­si­um to the 42nd Annual Meeting of ASH. San Francisco 2000.

29.Penka M, Ma­týško­vá M, Bu­li­ko­vá A et al. Pří­pra­va ne­moc­né­ho s dlou­ho­do­bou anti­koa­gu­lační léč­bou v am­bu­lant­ní pra­xi k chi­rurgické­mu vý­ko­nu. In­ter Med Prax 2000; 5: 20–23.

30.Witt DM, Adler MA, Sha­na­han RL et al. Effect of a centra­li­sed cli­ni­cal pharma­cy anti­coa­gu­la­tion servi­ce on the outco­mes of anti­coa­gu­lant servi­ce. Chest 2005; 127: 1515–1522.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se